Введение

Концепция хронической болезни почек (ХБП) на сегодняшний день внедрена не только за рубежом, но и в Российской Федерации. Понятие ХБП включает наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза [1]. ХБП остается значимой медико-социальной проблемой и характеризуется прогрессирующим течением с развитием терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей дорогостоящих методов заместительной почечной терапии [2–5]. В настоящее время ранняя диагностика и профилактика факторов риска (ФР) ХБП рассматриваются как важный стратегический подход к снижению сердечно-сосудистой смертности и увеличению продолжительности жизни населения [1].

Распространенность дисфункции почек в популяции составляет 5–11 % [6], около 40 % взрослого населения имеют повышенный риск развития ХБП вследствие значимого влияния на развитие и прогрессирование хронической дисфункции почек таких факторов риска, как возраст, алкоголь, курение, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции [7, 8]. Между тем только около 25 % лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) информированы о наличии у них ХБП (NHANES, 2005). Следовательно, активное выявление среди трудоспособного населения лиц со сниженной СКФ, факторами риска (ФР) развития и прогрессирования ХБП для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий весьма актуально.

Целью настоящего исследования явилась оценка распространенности снижения СКФ среди трудоспособного населения Краснодара.

Материал и методы

Проведен анализ ФР ХБП у 1084 лиц трудоспособного возраста (старше 18 лет), проходивших регламентированный профилактический медицинский осмотр согласно Паспорту здоровья (форма 025У/ГС) в поликлинике СКАЛ ГБУЗ ККБ № 2, согласно поименным спискам прикрепленных к лечебному учреждению предприятий. Всего обследованы 505 мужчин (46,6 %) и 579 женщин (53,4 %) от 18 до 60 лет, средний возраст – 41,8±10,2 года. Отклик на исследование составил 95,4 %. Расчет выборочной совокупности производился квотным методом на основании официальных данных по Краснодару. Пациенты были поделены по возрастным периодам (всего 7 периодов с шагом по 5 лет) и половой принадлежности. Выполнено измерение артериального давления (АД), окружности талии, расчет индекса массы тела (ИМТ). Абдоминальное ожирение (АО) определяли при ОТ у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см. ИМТ < 25,00 кг/м2 относили к нормальной массе тела; ИМТ ≥ 25,00 ≤ 29,9 кг/м2 – к избыточной массе тела, ИМТ ≥ 30,00 кг/м2 – к ожирению (ВОЗ, 2000). Комплекс лабораторного исследования включал общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень общего холестерина, глюкозы, мочевой кислоты, креатинина). С целью оценки функции почек проведены расчет и сравнительный анализ СКФ (рСКФ) по формулам Cockcroft–Gault [9], MDRD (Modification of Renal Disease Study) [10], CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [11]. В зависимости от величины рСКФ пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа – рСКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2, 2-я – рСКФ = 60–89, 3-я группа – рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. До включения в исследование от всех пациентов было получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistica 7.0. Оценка значимости отличий двух распространенностей признака выполнена с помощью критерия χ2. Оценка значимости отличий двух средних величин осуществлена с помощью t-критерия Стьюдента, парные сравнения – с помощью поправки Бонферони. Корреляционный анализ проведен путем расчета коэффициента корреляции Пирсона (r). Корреляционные связи и различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при р < 0,05. Статистические данные представлены в виде М ± SD.

Результаты

С целью определения наиболее информативной формулы для расчета СКФ в исследуемой популяции нами проведен сравнительный анализ показателей рСКФ, рассчитанных по трем наиболее широко используемым формулам Cockcroft–Gault (CG), MDRD, CKD-EPI.

Для определения наиболее эффективной формулы для расчета СКФ в исследуемой популяции были рассчитаны описательные статистики СКФ по трем разным формулам: рСКФCKD-EPI, рСКФMDRD, рСКФCG. Результаты анализа представлены в табл. 1.

Сравнение средних с помощью t-критерия Стьюдента для парных выборок показало, что измерения СКФ по трем представленным формулам имеют статистически достоверные различия (p < 0,0001). Сравнительный анализ процентных соотношений обследованных с различной степенью снижения рСКФ, определяемой по трем названным формулам, наглядно показывает, что при расчете СКФ по формуле MDRD увеличивается число обследованных с пониженной СКФ, а формула CG имеет обратный недостаток. Расчеты СКФ по формуле CKD-EPI уменьшают вероятность ошибки при принятии решения о включении пациента в группу с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (рис. 1). Поэтому для дальнейшего анализа ФР развития и прогрессирования ХБП мы использовали формулу рСКФ, рассчитанную по CKD-EPI.

Показатели рСКФCKD-EPI ≥ 90 мл/мин/1,73 м2 имели 53,9 % обследованных (40,8 % мужчин и 59,2 % женщин), незначительное снижение рСКФCKD-EPI в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2 зарегистрировано у 38,7 % обследованных (51,5 % мужчин и 48,5 % женщин; p < 0,01). Доля лиц со снижением рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 составила 7,5 % (81 человек), у мужчин частота снижения рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 регистрировалась в 1,9 раза чаще и составила 10,1 против 5,2 % среди женщин (p < 0,0001). Установлено, что частота снижения рСКФCKD-EPI достоверно увеличивалась с возрастом как среди мужчин (p < 0,0001), так и среди женщин (p < 0,0001). Выявлена обратная корреляция рСКФCKD-EPI с возрастом r = -0,522 (p < 0,001); у мужчин r = -0,470 (p<0,001) и у женщин r = -0,587 (р < 0,001). При этом пик распространенности сниженной рСКФCKD-EPI приходился на возрастной период старше 55 лет – 72,9 % (75,8 % мужчин и 69,9 % женщин).

Проведен сравнительный анализ распространенности отдельных ФР ХБП в зависимости от величины рСКФCKD-EPI (табл. 2).

По мере снижения рСКФCKD-EPI увеличивалось число пациентов с АО с пиком распространенности АО в группе с рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 (31,5 %, 38,9 % и 74,1 % соответственно (p < 0,0001). Выявлена обратная корреляция между АО и величиной рСКФCKD-EPI (r = -0,289; p < 0,001 в 1-й группе; r = -0,310, p < 0,001 во 2-й; r = -0,293; р < 0, 001 в 3-й).

Доля лиц с гиперхолестеринемией в целом по выборке составила 51,5 % (51,9 % мужчин и 51,1 % женщин), ее распространенность увеличивалась с возрастом. Средний уровень общего холестерина (ОХС) по мере снижения рСКФCKD-EPI увеличивался, и различия в уровне ОХС между 1-й и 2-й группами, а также между 1-й и 3-й группами были достоверными (p < 0,0001). Выявлена обратная корреляция между уровнем холестерина и рСКФCKD-EPI (r = -0,247; p < 0,001 в 1-й группе; r = -0,292, p<0,0001 во 2-й группе; r = -0,313; р < 0,0001 в 3-й группе).

Наибольший средний уровень гликемии зарегистрирован в группе обследованных c рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2; разница между уровнем гликемии в 1-й и 2-й группах и в 1-й и 3-й группах была достоверной (р < 0,001 и р < 0,0001 соответственно). Обнаружена отрицательная корреляция между уровнем гликемии и рСКФCKD-EPI (r = -0,261; p<0,0001 в 1-й группе; r = -0,247 p < 0,0001 во 2-й; r = -0,445; р < 0,0001 в 3-й).

Выявлены достоверные различия по уровню мочевой кислоты между анализируемыми группами, максимальные средние значения которой зарегистрированы в группе с рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2. Обнаружена положительная корреляция между уровнем мочевой кислоты и креатинином (r = 0,532; p < 0,0001 в 1-й группе; r = 0,653; p < 0,0001 во 2-й; r = 0,623; р < 0,0001 в 3-й).

Проанализирована частота сопутствующих заболеваний в каждой из анализируемых групп. У больных с рСКФ в пределах 60–90 мл/мин/1,73 м2 выявлены следующие сопутствующие заболевания, оказывающие значительное влияние на прогноз и затраты на лечение: ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 21 (5,0 %) пациента, артериальная гипертензия (АГ) – у 109 (26,0 %), перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе – у 2 (0,4 %), сахарный диабет (СД) – у 17 (4,0 %), хроническая обструктивная болезнь легких – у 18 (4,2 %), хронические заболевания почек – у 20 (4,7 %). Вместе с тем у больных с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 сопутствующие заболевания регистрировались достоверно чаще: ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 11,1 % (χ2 = 10,0; p = 0,002), артериальная гипертензия (АГ) – у 40,7 % (χ2 = 19,51; p = 0,0001), сочетание ИБС и АГ – у 22 % (χ2 = 32,6; p = 0,0001), острый инфаркт миокарда в анамнезе – у 3,7 % (χ2 = 18,55; p = 0,0001), сахарный диабет (СД) – у 30 % (χ2 = 112,76; p = 0,0001), хроническая обструктивная болезнь легких – у 19 % (χ2 = 42,18; p = 0,0014), хронические заболевания почек – у 12,3 % (χ2 = 9,32; p = 0,002).

Обсуждение

Таким образом, полученные нами результаты оказались неоднородными в процентном соотношении при отнесении пациентов к той или иной группе по уровню рСКФ и доказали, что наиболее оптимальной формулой расчета СКФ для популяции нашего края является формула CKD-EPI, что согласуется с данными зарубежных исследователей и максимально приближается к данным, получаемым референтным методом плазматического клиренса 99mTcDTPA [12–15].

Результаты нашего исследования, показавшие высокую распространенность потенциально модифицируемых ФР развития и прогрессирования ХБП среди трудоспособного населения Краснодара, в целом сопоставимы с данными других исследований. Вместе с тем, согласно нашим данным распространенность рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2, была ниже (7,5 %) по сравнению с результатами Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Тареева (16 %) [16], данными исследований NHANES III, США (10–16,8 %) [17], PolNef study, Восточная Европа (11,9–15,9 %) [18], CKD-JAC Study groop, Япония (20 %) [16]. Доля лиц с начальным или умеренным снижением рСКФCKD-EPI (60–89 мл/мин/1,73 м2) в нашем исследовании была также ниже (38,7 %), чем в исследовании Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Тареева (66 %) [16]. Это, вероятно, можно объяснить более молодым возрастом, а следовательно, и меньшей долей сопутствующих заболеваний среди обследованных в нашем исследовании. Кроме того, во всех перечисленных исследованиях, за исключением CKD-JAC-Study, для расчета СКФ использовалась формула MDRD, занижающая уровень рСКФ у лиц с наличием ХБП на 6,2 %, с нормальным уровнем СКФ – на 29 %.

Полученные в нашем исследовании данные по распространенности модифицируемых и немодифицируемых ФР ХБП сопоставимы с результатами имеющихся исследований и подтверждают значение гиперхолестеринемии, ожирения, гипергликемии, АГ, возраста как фактора снижения рСКФ [19–25]. В группе лиц с рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 зарегистрированы максимальные средние значения уровня мочевой кислоты, что объясняется тем, что мочевая кислота индуцирует эндотелиальную дисфункцию, вызывая снижение функции почек [26]. Обнаруженное нами наибольшее число лиц с ИБС, АГ, СД, хроническими заболеваниями почек в группе с уровнем рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 соответствует данным международных и отечественных исследований и согласуется с положениями кардиоренального континуума [27–29].

Заключение

Таким образом, наиболее оптимальной формулой расчета СКФ для популяции нашего края является формула CKD-EPI. Среди трудоспособного населения Краснодара выявлена высокая распространенность снижения рСКФCKD-EPI. Незначительное снижение рСКФCKD-EPI (60–90 мл/мин/1,73 м2) зарегистрировано среди 38,7 % обследованных, снижение рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 среди 7,5 %. У мужчин снижение рСКФCKD-EPI < 90 мл/мин/1,73 м2 регистрировалось достоверно чаще (p < 0,0001). Распространенность снижения рСКФCKD-EPI среди лиц обоего пола достоверно увеличивалась с возрастом (p < 0,001). Выявлена высокая частота модифицируемых ФР развития и прогрессирования ХБП – АО (37,5 %), гиперхолестеринемии (51,5 %). У пациентов с рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 достоверно чаще регистрировались АГ, ИБС, СД, хронические заболевания почек, что в рамках кардиоренального континуума суммарно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. Поскольку большинство факторов риска ХБП обусловлено особенностями образа жизни и является потенциально устранимым, необходимо своевременно выявлять группы риска с последующим их обучением и разработкой программы профилактических мероприятий.