Diagnosing and prognosis of clinical course in urinary tract infections in children


I.V. Bagdasarova, O.V. Lavrenchuk, L.A. Myhal

State Institution “Institution of Nephrology Ukraine Academy of Medical Sciences”, Kiev
Aim. Assessment of role of markers of tubulo-interstitial injury in diagnosing and determination of prognosis of urinary tract infrctions (UTI) in children. Methods. Urinary activity of N-аcetyl-β-D-glycaminidase and it's thermostable isoform, concentration of β2-microglobulin and microalbuminuria were asessed in children with different forms of UTI.
Results. Urinary activity of N-аcetyl-β-D-glycaminidase was significantly higher in children with chronic, especially obsctuctive, pyelonephritis, than in acute pyelonephritis. Urinary enzyme activity correlated (r=0.91±0.073, p<0,001) with activity of renal inflammatory process. Microalbuminuria and urinary β2-microglobulin concentration were associated with renal fucntion parameters.
Conclusion. Determination in the urine of markers of tubulo-interstitial damage can be used for assessment of prignosis in urinary tract infections in children.

Введение

Проблема лечения и диагностики инфекций мочевыводящей системы (ИМС) у детей остается по-прежнему актуальной и дискутабельной, несмотря на постоянное обсуждение педиатрами, нефрологами и урологами. ИМС является одной из наиболее рас­пространенных инфекций у детей до 2 лет и занимает 2—3-е места среди всех инфекций детского возраста. По данным МЗ Украины за последние 5 лет, заболеваемость почек и мочевыделительных путей выросла (от 40 до 56 на 1000 детского населения). Поздняя диагностика и не всегда рациональная антибактериальная терапия приводят к рецидивированию ИМС с развитием склеротических изменений в почках и проградиентным снижением их функций. Согласно данным регистра EDTA, ежегодная заболеваемость хронической почечной недостаточностью (ХПН) среди детей в Европе составляла 7,1 на 1 млн населения в 1980-1984 гг. и 9,9 - в последующие 15 лет. Наиболее частыми причинами развития ХПН у детей считаются обструктивные нефропатии (21,6 %), аплазия и дисплазия почек (17,6 %), рефлюкс-нефропатия (8,3 %), пиело­нефрит (ПН) и/или интерстициальный нефрит (1,3 %) [NAPRTCS, 2005]. В современной литературе широко обсуждаются различные подходы к антибактериальной терапии ИМС, но недостаточно представлены аспекты топической диагностики, критерии хронизации заболевания, возможности прогнозирования течения и исходов ПН у детей. Целью данного исследования стало изучение функций канальцевого и интерстициального отделов почки для определения информативных методов топической диагностики, прогнозирования течения и исходов ИМС у детей.

Материал и методы

В исследование вошли дети в возрасте от 6 месяцев до 17 лет с различными клиническими формами ИМС, которые проходили обследование и лечение в отделении детской нефрологии ГУ “Институт нефрологии АМНУ” на базе ДКБ № 7 в течение 5 лет. Диагноз верифицировался на основании данных анамнеза, кли­нико-лабораторного обследования (общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко), функционального состояния почек (проба по Зимницкому, скорость клубочковой фильтрации [СКФ] по Шварцу), инструментальных методов (УЗИ, экскреторная урография, микционная цисто-, реносцинтиграфия). Состояние тубулоинтерстициального аппарата почек оценивалось по уровню микроальбумина мочи (МАУ), активности реноспецифических ферментов N-ацетил-β-D-глюкозаминидазы (НАГ) и ее термо­стабильного изофермента В (НАГ В), β2-микроглобулина (β-МГ). Количество МАУ определялось стандартным набором “Альбумин (микроальбуминурия)” ЗАО “Фирма Гален” в суточной моче. Уровень активности лизосомальных ферментов мочи рассчитыва­ли в мкмолях пара-нитрофенола, выделяемого в течение часа из расчета на 1 ммоль креатинина мочи (по цветной реакции Яффе с пикриновой кислотой). Уровни β-МГ в моче и крови исследовали радиоиммунньм методом (выполнены на базе кафедры радиологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца) с помощью набора “БЕТА-2-МИКРО” (проведено контрольное обследование 15 практически здоровых детей; концентрация β-МГ в сыворотке у них составляла 1,5 ± 0,1 мг/л, в моче - 0,09 ± 0,03 мг/л).

Комплексное обследование проведено всем пациентам в активной стадии заболевания (до и после курса антибактериальной терапии) и в стадии стойкой ремиссии.

Результаты и обсуждение

Для топической диагностики ИМС, определения степени активности воспалительного процесса в почках и функционального состояния мы проанализировали показатели активности лизосомальных ферментов мочи (НАГ и НАГ В), уровень МАУ и концентрацию β-МГ в сыворотке и моче у детей с разными фор­мами и вариантами ПН.

У больных с острым и хроническим ПН активность лизосомаль­ных ферментов и уровни β-МГ были значительно выше по срав­нению с контрольной группой и больными с циститом (табл. 1).

Таблица 1. Исследуемые показатели у детей с разными формами ИМС.

* р <0,05 в сравнении с практически здоровыми (ПН — пиелонефрит, β-МГ —β2-микроглобулин, НАГ - N-ацетил-β-D-глюкозаминидаза, НАГ В — ее термостабильный изофермент В).

Индивидуальный анализ изменений исследуемых показателей активности НАГ и НАГ В свидетельствовал, что у больных с хрони­ческим ПН уровень активности ферментов был значительно выше по сравнению с контролем и статистически достоверно возросшим по сравнению с группой больных острым ПН. Этот факт можно объяснить как особенностями структурных изменений канальцевого нефротелия в условиях хронизации микробно-воспалительного процесса в почках, так и тем, что уровень НАГ и НАГ В частично связан с состоянием мембраны лизосом [3].

Уровень β-МГ в сыворотке был достоверно выше в обеих группах с ПН по сравнению с контролем. Достоверных различий в содержании пептида в сыворотке крови между группами с ост­рым и хроническим ПН не выявлено. В обеих группах детей с ПН уровень β-МГ в моче был также достоверно выше по сравнению с контролем, а у пациентов с острым ПН - по сравнению с боль­ными хроническим ПН (р < 0,01), что было расценено как признак активности воспалительного процесса в почках.

Уровень МАУ во всех группах детей с ПН находился в пределах нормы, несмотря на остроту воспалительного процесса.

У больных циститом не отмечено достоверного роста активности ферментурии, концентрации β-МГ в моче и сыворотке, МАУ по сравнению с группой контроля.

Достаточно информативным был анализ выше приведенных показателей в зависимости от наличия или отсутствия обструкции мочевых путей (табл. 2).

Таблица 2. Исследуемые показатели у детей с обструктивным и необструктивным вариантами ПН.

* р <0,05 в сравнении с практически здоровыми (ПН — пиелонефрит, β-МГ —β2-микроглобулин, НАГ - N-ацетил-β-D-глюкозаминидаза, НАГ В — ее термостабильный изофермент В).

Как представлено в таблице, наиболее высокий уровень активно­сти общей НАГ и НАГ В наблюдался среди больных обструктивным ПН. Концентрация β-МГ в сыворотке мало отличалась в зависи­мости от генеза ПН, но была достоверно выше при сравнении с группой контроля. В то же время содержание пептида в моче при наличии обструкции было выше, чем при первичном ПН, возможно, за счет более глубокого повреждения тубулярного аппарата почек. Уровень МАУ при обструктивном ПН в два раза превышал средние показатели при необструктивном ПН.

Для уточнения зависимости исследуемых параметров от степе­ни активности воспалительного процесса в почках все пациенты были распределены на группы: 1-я группа - активность I степени, 2-я группа - II степени, 3-я группа - III степени (табл. 3) [1, 2].

Таблица 3. Исследуемые показатели у детей в зависимости от степени активности ПН.

* р <0,05 в сравнении с практически здоровыми (ПН — пиелонефрит, β-МГ —β2-микроглобулин, НАГ - N-ацетил-β-D-глюкозаминидаза, НАГ В — ее термостабильный изофермент В).

Представленные в таблице данные свидетельствуют, что про­порционально повышению степени активности ПН наблюдается повышение значений исследуемых показателей. При исследовании уровней активности лизосомальных ферментов в моче у больных 1-й группы было зарегистрировано повышение активности НАГ и НАГ В в 1,5-3,4 раза, во 2-й группе - в 3,5-5,4 раза, а в 3-й груп­пе - в 5,5 и более раз. Между уровнем активности лизосомальных ферментов и степенью активности пиелонефритического процесса выявлена высокая корреляционная связь (г = 0,91 ± 0,073, p < 0,001). Аналогичная закономерность наблюдалась с показателями β2-МГ в крови и моче. Наибольшие средние значения пептида отмечаены при 2-й и 3-й степенях активности (без статистической достоверности различий). Уровень МАУ оставался в границах нормы, но при увеличении активности ПН имела место тенденция к увеличению и этого показателя.

Мы провели анализ динамики исследуемых показателей в про­цессе лечения с учетом генеза ПН и его давности (табл. 4).

Таблица 4. Исследуемые показатели у детей с ИМС в динамике наблюдения (а - до лечения, б - после лечения).

* р <0,05 в сравнении с практически здоровыми (ПН — пиелонефрит, β-МГ —β2-микроглобулин, НАГ - N-ацетил-β-D-глюкозаминидаза, НАГ В — ее термостабильный изофермент В).

Во всех группах наблюдения уровни энзимурии после лечения значительно уменьшились. Индивидуальный анализ показал мак­симальное их снижение в группе с острым необструктивным ПН по сравнению с группой пациентов как с хроническим необструктивным, так и хроническим обструктивным ПН (на 92,0 ± 5,5 %, 78,0 ± 9,8 % и 50,0 ± 11,8 % соответственно, р < 0,001 для острого и обструктивного ПН). Однако, несмотря на позитивную динамику, полной нормализации уровней энзимов не произошло. В 11 % слу­чаев хронического необструктивного, 8% острого необструктивного и 40 % хронического обструктивного ПН активность лизосомальных ферментов мочи оставались выше нормы, что расценивалось как нарушение функции тубулярного нефротелия [4, 5].

Уровень β-МГ сыворотки крови в динамике лечения во всех группах сохранялся высоким, хотя и наблюдалась тенденция к его снижению, особенно выраженная при необструктивном ПН. Наиболее значимое уменьшение содержания пептида в моче доку­ментировано в группе пациентов с острым необструктивным ПН, у больных с обструктивными вариантами ПН значительного снижения концентрации β-МГ не отмечено. Поскольку гипер-β-МГ-урия является индикатором канальцевых нарушений, полученные данные свидетельствуют о повреждении тубулоинтерстициального аппарата почек (особенно выраженном среди больных с обструктивными формами ПН), нарушении внутрипочечной гемодинамики и/или развитии интерстициального склероза [6, 9, 10].

Несмотря на высокую активность воспалительного процесса, у детей с острым необструктивным ПН уровень МАУ сохранялся в пределах нормы. При хроническом необструктивным процессе до лечения в 78,5 % случаев МАУ приближалась к верхней границе нормы, а в 5,9 % - несколько превышала ее (42,7 ± 2,3 мг/сут), полностью нормализуясь после терапии. Самый высокий уровень МАУ наблюдался у больных с обструктивным ПН до лечения, но нормализация показателя на фоне терапии произошла только у 20 % детей, у остальных - лишь умеренное снижение.

Информативным стало сопоставление традиционных показате­лей функционального состояния почек (СКФ, концентрационной способности - пробы по Зимницкому) с уровнем МАУ у больных ПН. У пациентов с острым необструктивным ПН (n = 38) роста МАУ не было, СКФ ниже 90 мл/мин документирована в 18,4 %, а снижение относительной плотности мочи в суточном ритме - в 2,6 % наблюдений. У детей с хроническим необструктивным ПН (n = 40) СКФ была снижена в 2,5 %, нарушения концентрационной функции почек не отмечено, а нарастание уровня МАУ было обнаружено в 7,5 % случаев. При хроническом обструктивном ПН (n = 38) доку­ментировано снижение СКФ (34,2 %) и относительной плотности мочи по Зимницкому (44,7 %) при нарастании МАУ (26,3 %). Таким образом, выявлена прямая зависимость уровня МАУ от снижения функции почек [7, 8]. Индивидуальный анализ показал, что у 14 больных хроническим обструктивным ПН в стадии ремиссии МАУ колебалось от 148 до 634 мг/сут в отсутствие протеинурии в общеклиническом и суточном анализах мочи. Дальнейшее обсле­дование этих пациентов (УЗИ, реносцинтиграфия) обнаружило признаки снижения ренальных функций и уменьшения размеров пораженных почек.

Суммируя вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:

  1. Предложенные ферментурические тесты позволяют определять топику поражения ИМС, степень активности микробно-вос­палительного процесса в почках и оценивать эффективность применяемой терапии.
  2. Нарастание МАУ и β-МГ следует расценивать как ранний признак неблагоприятного течения ПН (особенно при обструктивном про­цессе) с поражением тубулоинтерстициального аппарата, развитием и прогрессированием склеротических изменений в почках.
  3. Использование указанных диагностических методов позволяет выделить группу пациентов с прогностически неблагоприятным течением ПН для своевременного назначения антисклеротической терапии.
  4. Все вышеназванные диагностические методы не инвазивны, относительно дешевы и являются высокоинформативными в топической диагностике ИМС и прогнозирования последствий ПН у детей.


About the Autors


Bagdasarova I.V. – Head of Paediatric Nephrology department at State Institution “Institution of Nephrology Ukraine Academy of Medical Sciences”, professor, Ph.D.
Lavrenchuk O.V. – Leading Research Associate at Paediatric Nephrology department at State Institution “Institution of Nephrology Ukraine Academy of Medical Sciences”, Ph.D.
Myhal L.A. - Leading Research Associate at biochemistry laboratory of State Institution “Institution of Nephrology Ukraine Academy of Medical Sciences”, Ph.D.


Similar Articles


Бионика Медиа