Role of serum alpha-klotho and fgf23 in cardiovascular calcification


L.I. Rudenko, M.M. Batjushin, A.A. Kastanajan, B.I. Vorob'ev, I.V. Sarvilina

1SBEI HPE «Rostov State Medical University» of the MH of the RF, of the Department of Internal Medicine and Basic Physiology, Rostov-on-Don 2LLC “Medical Center “NOVOMEDICINA”
Aim: To determine the association between the level of alpha-Klotho, FGF-23 and the presence of structural and functional cardiovascular abnormalities in dialysis patients.
Materials and Methods: Eighty-three patients from two dialysis centers. Initial assessment included medical history, anthropometric measures, laboratory tests, echocardiography and plain abdominal X-ray.
Results: Serum levels of alpha-Klotho and FGF-23 were measured in a cohort of dialysis patients. Reduction of alpha-Klotho concentrations correlated with the left ventricular hypertrophy of (LVH) as assessed by echocardiography and with the abdominal aorta calcification as assessed from abdominal x-ray in lateral view. Changes in the levels of FGF-23 have not shown a similar correlation.
Conclusion: Alpha-Klotho can be used as a marker for cardiovascular disease in dialysis patients.

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) – глобальная проблема мирового здравоохранения [1]. Пятилетняя выживаемость пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ХПН) составляет около 35% и в значительной степени обусловлена высокой сердечно-сосудистой смертностью (ССЗ) [2]. Факторы риска ССЗ для пациентов с ХПН кроме традиционных представлены и такими факторами риска, как воспаление, анемия, нарушение минерального обмена [3]. Существует определенный дефицит информации о роли и стратификации биомаркеров, отражающих новые факторы риска, в развитии экстраренальных, в первую очередь сердечно-сосудистых, осложнений у пациентов с ХБП, особенно 5Д-стадии. Сравнительно недавно выявленные участники регуляции кальций-фосфорного гомеостаза [4], такие как FGF-23 (fibroblast growth factor, фактор роста фибробластов) и alpha-Klotho (α-Klotho) [5], могут быть недостающим звеном в каскаде патогенетических механизмов развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХПН [5]. FGF-23 представляет собой циркулирующий гормон, секретируемый преимущественно остеоцитами и остеобластами, связывающийся в почечных канальцах с 1сFGF-рецептором и Klotho-корецептором [6]. У пациентов с ХБП в сыворотке крови повышается уровень FGF-23 в ответ на ретенцию фосфатов, в то время как концентрация α-Klotho уменьшается [7]. Повышенные уровни FGF-23 ассоциированы с неблагоприятными кардиоваскулярными исходами, но неизвестно, обусловлено ли это собственно кардиотоксическим действием данного фактора или дефицитом α-Klotho. Результаты исследования, изучающие взаимосвязь FGF-23, α-Klotho и морфофункциональные изменения сердца и сосудов, остаются противоречивыми [6, 8]. Белок α-Klotho, экспрессия которого происходит в эпителиальных клетках почечных канальцев, представлен двумя фракциями: мембраносвязанным и сывороточным α-Klotho, последний образуется из внеклеточной части мембраносвязанного α-Klotho [9]. Аlpha-Klotho играет важную роль в почечной экскреции кальция и фосфатов независимо от FGF-23 [10], а также выполняет защитную роль в процессе сосудистой кальцификации и развития оксидативного стресса, что было изучено в доклинических исследованиях [11]. Целью данной работы была оценка ассоциации между сывороточными уровнями α-Klotho, FGF-23 и структурными кардиоваскулярными изменениями у пациентов на хроническом гемодиализе.

Материал и методы

В исследование включены 83 пациента (45 мужчин и 38 женщин) с ХБП 5Д-стадии, получающие терапию хроническим гемодиализом из двух центров амбулаторного гемодиализа.

Средний возраст обследуемых пациентов – 53,7±14,9 года, минимальный индекс массы тела – 15,5, максимальный – 39,5 кг/м2, средний показатель Kt/V – 1,4±0,07. Доминирующими причинами ХПН стали хронический гломерулонефрит в 30,1% (25 человек) случаев, диабетическая нефропатия – в 18,1% (15), артериальная гипертензия и тубулоинтерстиуиальные нефриты – по 14,4% (12), аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек выявлена в 9,6% (8 пациентов). Процедуры гемодиализа проводились 3 раза в неделю по четыре-пять часов, в отношении всех больных использовалась бикарбонатная буферная диализная жидкость, содержащая 2–3 ммоль/л калия, 1,25–1,50 ммоль/л кальция, 0,75 ммоль/л магния, глюкозы 1–1,5 г/л и полисульфоновые диализные мембраны. Оценивались анамнестические, антропометрические данные, ежемесячно измеряемые параметры крови (общий анализ крови, концентрация в сыворотке крови креатинина, мочевины, кальция, фосфора, интактного паратиреоидного гормона, кальций-фосфорного произведения и других параметров), а также образцы плазмы крови, в которых определялись FGF-23 и α-Klotho методом иммуноферментного анализа. Забор плазмы для измерения концентрации FGF-23 и α-Klotho проведен перед началом очередной процедуры гемодиализа в пробирке с ЭДТА, после чего полученный материал центрифугировался и замораживался при температуре -20°С до получения необходимого количества исследуемых образцов с последующим измерением результатов.

Протокол исследования одобрен локальным независимым этическим комитетом ГБОУ ВПО РостГМУ. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Эхокардиографическое обследование проведено на аппарате «PHILIPS HD 11» в В- и М-режиме, а также в допплеровском режиме исследования и включало следующие измерения: конечный диастолический размер (КДР, мм), конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ, мм), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (мм), ЛЖ-толщину задней стенки (мм), диаметр левого предсердия (мм), диаметр корня аорты и ее восходящего отдела (мм, фракцию выброса (ФВ, %), фракцию укорочения (ФУ, %). Оценивалась диастолическая функция ЛЖ по результатам, полученным при исследовании трансмитрального диастолического кровотока в допплер-режиме (максимальная скорость раннего пика диастолического наполнения – Е (м/с), максимальная скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия – А (м/с), отношение скоростей (Е/А) и др.).

Оценка кальциноза проведена по полуколичественной шкале оценки степени кальциноза для структур сердца, по шкале кальцификации брюшного отдела аорты с использованием ранее утвержденной системы классификации Kauppila, в котором степень кальцинозных отложений в брюшной аорты оценивается на каждом сегменте для аорты [12].

Использование препаратов, включая препараты кальция, фосфат-связыватели, аналоги витамина Д, антигипертензивные препараты, было указано.

С помощью компьютерной программы «STATISTICA 6.0» (StatSoft Inc., США) выполнен статистический анализ. Данные представлены в виде средних±стандартное отклонение (SD), использовались параметрические и непараметрические методы с оценкой корреляционной зависимости, линейный и нелинейный регрессионный анализы. Для выявления связи между признаками применяли корреляционный анализ Спирмана и Пирсона.

Результаты и их обсуждение

При обследовании пациентов в среднем уровень сывороточного FGF-23 составил 69,3±29,5 пкг/мл, вопреки привычным «катастрофическим» показателям данного параметра у пациентов с ХБП 5Д-стадией. На наш взгляд, это объясняется низкой продолжительностью диализной терапии (18,2±2 недели). FGF-23 – белок среднего размера [13] с молекулярной массой 32кДа, тогда как гемодиализная мембрана позволяет удалять токсины с небольшим диаметром молекулы (такие как мочевина, креатинин), поэтому элиминации FGF-23 не наблюдается [14, 15], в связи с чем уровень FGF-23 до и после процедуры гемодиализа (в отличие от гемодиафильтрации и гемодиализа с гемоперфузией) не изменяется [16]. Вероятнее всего, неспособность мембраны очищать кровь от данных молекул объясняет положительную корреляцию длительности гемодиализа и FGF-23. Тем же можно объяснить и столь невысокие цифры FGF-23 в нашей работе с длительностью гемодиализа 18,1±2 недели, тогда как в проанализированных нами исследованиях длительность диализа составила 31,7±39,8 месяца [16, 17]. Повышение уровня FGF-23 отмечено преимущественно у пациентов, у которых причиной развития ХБП был хронический гломерулонефрит (21% пациентов). S. Olivecrona, I. Gunnarsson опубликовали статью, в которой указана взаимосвязь IgА-нефропатии, FGF-23 и альбуминурии и предположено, что FGF-23 может непосредственно способствовать клубочковому повреждению ввиду того, что основным органом-мишенью для FGF-23 являются почки [18].

Что касается особенностей «взаимоотношения» FGF-23 и α-Klotho, то выявлена отрицательная корреляционная связь (r= -0,775, р<0,05) (рис. 1). FGF-23 уменьшает транскрипцию гена Klotho в почке, что обусловлено и FGF-23-опосредованным действием, и потерей массы действующих нефронов [19].

При исследовании взаимосвязи уровня сывороточного FGF-23 с другими участниками кальций-фосфорного обмена было выявлено, что данный морфогенетический белок отрицательно коррелирует с ∆Са, полученной при вычислении разницы при измерении данного показателя двукратно с интервалом в месяц (r=-0,326, р<0,05), более корреляций данного показателя с лабораторными данными в нашем исследовании выявлено не было.

Показатели α-Klotho соответствовали следующим значениям: 460,4±141,3 пкг/мл. До тех пор как были получены клинические данные о содержании в человеческой плазме α-Klotho, было показано, что в моче пациентов с ХБП уровень α-Klotho снижался с ранних стадий и существенно уменьшался по мере прогрессирования ХБП [19]. И на модели грызунов с ХБП уровни Klotho в плазме, моче и ткани почек уменьшались параллельно [20]. Для α-Klotho выявлена положительная корреляция с возрастом (r=-0,27, р=0,02), которая объясняется одной из функций α-Klotho в качестве возраст-модулирующего белка [21].

У пациентов с более низкими показателями α-Klotho (менее 460 пкг/мл) был выше в плазме процент насыщения трансферрина железом (33,37 против 27,6%; p=0,039), эффективная транспортная концентрация трансферрина (0,59 против 0,48 г/л, р=0,026) и β2-микроглобулин (23,6 против 19,9 мкг/мл, р=0,038). Увеличение процента насыщения трансферрина железом и эффективной транспортной концентрации трансферрина независимо от наличия или отсутствия анемии связано со свойствами трансферрина и его участием в активной иммунной реакции в ответ на длительное хроническое воспаление, т.к. оксидантный стресс способствует снижению α-Klotho [22]. Кроме того, α-Klotho коррелирует с уровнем-микроглобулина, β2-микроглобулина, что отражает не только локальное участие в повреждении почек, но и вовлечение в системный воспалительный процесс [23].

В среднем по группе у 40 пациентов наблюдалось повышение FGF-23 (>60,8 пг/мл), у 36 – снижение α-Klotho (<460 пг/мл), высокие значения FGF-23 и низкие α-Klotho – у 29 больных, изменения концентрации одного или другого показателя – у 46 пациентов, последние были определены в 1-ю группу.

У 25 пациентов уровни изучаемых факторов были в пределах нормальных значений, они были определены во 2-ю группу. Изменения концентрации только FGF-23 представили 3-ю группу, а α-Klotho – 4-ю.

Кальцификация клапанов сердца была выявлена у 34 (41%) пациентов, среди них кальцификация аортального клапана определена у 23 (27,7%) пациентов, митрального клапана – у 25 (30,1%), тогда как кальцификация этих двух клапанов определялась только у 12 (14,5%) пациентов. Среди обследуемых больных кальциноз клапанов сердца наблюдался в среднем в возрасте 61 года, тогда как кальцинаты не были сформированы у более молодых пациентов около 49 лет (Р<0,01).

Диффузная кальцификация исследуемых кардиоваскулярных структур (клапанов сердца и аорты, клапанов сердца или аорты) встречалась в 46% случаев в первой группе, тогда как 17,1% приходят на число пациентов с нормальными показателями данных морфогенетических белков (р=0,04). Среди пациентов с увеличенным FGF-23 диффузная кальцификация встречалась практически с той же частотой, что и у таковых с повышенными цифрами α-Klotho (24,3 и 27,1% соответственно) (рис. 2).

При этом кальциноз брюшного отдела аорты обнаружен в первой группе у 37,9%, только у 12,5% пациентов второй и в 17,4% третьей групп. Интересен тот факт, что в группе, где снижен только α-Klotho, выявлено, что кальциноз брюшного отдела аорты встречается среди множества пациентов в 31%, р=0,005. В исследовании in vitro K. Lim, T.S. Lu [11] была исследована роль α-Klotho в васкулярной патологии, показывая эндогенную экспрессию α-Klotho в сосудистых клетках гладких мышц [11]. Интересно, что именно ингибирование α-Klotho в гладкомышечных клетках аорты привело к ускоренной кальцификации этих клеток [11].

Кальцификация аортального клапана встречалась существенно чаще (48,6 против 27,1%, р=0,048), а митрального – 65% по сравнению с 35% (р=0,04) у пациентов первых двух групп; существенной разницы в кальцификации клапанов среди пациентов с повышенными показателями одного морфогенетического белка получено не было.

Далее мы исследовали ассоциацию риска развития кальцификации клапанного аппарата сердца и брюшного отдела аорты, используя логит-преобразование FGF23 и α-Klotho. Было установлено, что log(FGF23) по данным логит-регрессии не влияет на риск развития аортальной и клапанной кальцификации, другая ситуация с log(α-Klotho): выявлено, что, чем выше показатели α-Klotho, тем ниже риск развития аортальной кальцификации (р=0,02).

Таким образом, высокий уровень FGF-23 и низкий уровень α-Klotho служат маркерами кардиоваскулярной кальцификации. И изменение их концентрации – один из возможных факторов риска развития кальциноза структур сердца и аорты [24]. Тем не менее точная роль FGF-23, α-Klotho в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний у больных на диализе остается дискутабельной.


Literature


  1. Levey A.S., Atkins R., Coresh J. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes // Kidney Int. – 2007. – Vol. 72. – P. 247–259.
  2. U.S. Renal Data System. Bethesda, MD: 2010. USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
  3. Mann J.F., Gerstein H.C., Pogue J. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: the HOPE randomized trial // Ann Intern Med. – 2001. – Vol. 134. – P. 629–636.
  4. Shimada T., Hasegawa H., Yamazaki Y. FGF-23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis // J Bone Miner Res. – 2004. – Vol. 19. – P. 429–435
  5. Pavik I., Jaeger P., Ebner L. Secreted Klotho and FGF23 in chronic kidney disease Stage 1 to 5: a sequence suggested from a cross-sectional study // Nephrol Dial Transplant. – 2013. – Vol. 28. – P. 352–359.
  6. Kuro-o M. Klotho in health and disease // Curr Opin Nephrol Hypertens. – 2012. – Vol. 21. – P. 362–368.
  7. Lim K., Lu T.S., Molostvov G. Vascular Klotho deficiency potentiates the development of human artery calcification and mediates resistance to fibroblast growth factor 23 // Circulation. – 2012. – Vol. 125. – P. 2243–2255
  8. Imura A., Iwano A., Tohyama O. Secreted Klotho protein in sera and CSF: implication for post-translational cleavage in release of Klotho protein from cell membrane // FEBS Lett. – 2004. – Vol. 565. – P. 143–147.
  9. Hu M.C., Shi M., Zhang J. Klotho deficiency causes vascular calcification in chronic kidney disease // J Am Soc Nephrol. – 2011. – Vol. 22. – P. 124–136.
  10. Chen H.C., Lim L.M., Chang J.M. Save life and improve quality: report from the 5th Congress of International Society for Hemodialysis // Hemodial Int. – 2014 Jan. – Vol. 18(1). – P. 163–71.
  11. Urena Torres P., Friedlander G., de Vernejoul M.C. Bone mass does not correlate with the serum fibroblast growth factor 23 in hemodialysis patients // Kidney Int. – 2008 Jan. – Vol. 73(1). – P. 102–107
  12. Miao L.-Y., Zhu B. Effects of three blood purification methods on serum fibroblast growth factor-23 clearance in patients with hyperphosphatemia undergoing maintenance hemodialysis // Exp Ther Med. – 2014 Apr. – Vol. 7(4). – P. 947–952
  13. Nasrallah M.M., El-Shehaby A.R., Salem M.M. Fibroblast growth factor-23 (FGF-23) is independently correlated to aortic calcification in haemodialysis patients // Nephrol Dial Transplant. – 2010 Aug. – Vol. 25(8). – P. 2679–85.
  14. M.M. NasrAllah, A.R. El-Shehaby. The Association between Fibroblast Growth Factor-23 and Vascular Calcification Is Mitigated by Inflammation Markers // Nephron Extra. – 2013 Jan-Dec. – Vol. 3(1). – P. 106–112
  15. Литвинов А.С., Батюшин М.М., Литвинова Л.И. (Руденко). Проблемы биосовместимости диализной терапии // Нефрология. – 2013. – Т.17. – № 5. – C. 27–34.
  16. Yamamoto M., Clark J.D., Pastor J.V. Regulation of oxidative stress by the anti-aging hormone klotho // J Biol Chem. – 2005. – Vol. 280. – P. 38029–38034.
  17. Olivecrona S., Gunnarsson I. FGF23, Albuminuria, and Disease Progression in Patients with Chronic IgA Nephropathy // Clin J Am Soc Nephrol. – 2012. – May; Vol. 7(5). – P. 727–734.
  18. Kuro-o M. Klotho in health and disease // Curr Opin Nephrol Hypertens. – 2012. – Vol. 21. – P. 362–368.
  19. Dai B., David V., Martin A. A Comparative Transcriptome Analysis Identifying FGF23 Regulated Genes in the Kidney of a Mouse CKD Model // PLoS One. – 2012. – Vol. 7. – P. 44161.
  20. Urena Torres P., Friedlander G., de Vernejoul M.C. Bone mass does not correlate with the serum fibroblast growth factor 23 in hemodialysis patients // Kidney Int. – 2008 Jan. – Vol. 73(1). – P. 102–107.
  21. Miao L.-Y., Zhu B. Effects of three blood purification methods on serum fibroblast growth factor-23 clearance in patients with hyperphosphatemia undergoing maintenance hemodialysis // Exp Ther Med. – 2014. – Apr; Vol. 7(4). – P. 947–952.
  22. Imura A., Iwano A., Tohyama O. Secreted Klotho protein in sera and CSF: implication for post-translational cleavage in release of Klotho protein from cell membrane // FEBS Lett. – 2004. – Vol. 565. – P. 143–147.
  23. Hu M.C., Shi M., Zhang J. Klotho deficiency causes vascular calcification in chronic kidney disease // J Am Soc Nephrol. – 2011. – Vol. 22. – P. 124–136.
  24. Батюшин М.М., Галушкин А.А., Руденко Л.И. Особенности течения хронической почечной недостаточности, осложненной вторичным гиперпаратиреозом // Медицинский вестник Юга России. – 2012. – № 1. – C. 74–76.


About the Autors


Author information:
L.I. Rudenko - Doctoral Student of the Department of Internal Medicine and Basic Physiology #2, Nephrologist of the Nephrology Department of SBEI HPE “RostSMU” of the MH of the RF; e-mail: rudenko.liliya@mail.ru
M.M. Batjushin – Ph.D., Prof. of the Department of Internal Medicine and Basic Physiology #2 of SBEI HPE “RostSMU” of the MH of the RF
A.A. Kastanajan – Ph.D., Prof., Head of the Department of Internal Medicine and Basic Physiology #2 of SBEI HPE “RostSMU” of the MH of the RF
B.I. Vorob'ev - Ph.D., Prof. of the Department of Internal Medicine and Basic Physiology #2 of SBEI HPE “RostSMU” of the MH of the RF
I.V. Sarvilina – Director of LLC “Medical Center “NOVOMEDICINA”


Similar Articles


Бионика Медиа