Клиническая Нефрология » Распространенность снижения скорости клубочковой фильтрации среди трудоспособного населения Краснодара

Распространенность снижения скорости клубочковой фильтрации среди трудоспособного населения Краснодара

Е.В. Болотова, И.В. Самородская, А.В. Дудникова, С.А. Картавенков
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар; ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва; ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань», централизованная лаборатория, Краснодар

Цель. Оценка распространенности снижения скорости клубочковой фильтрации среди трудоспособного населения Краснодара.
Материал и методы. Проведен анализ факторов риска хронической болезни почек (ФР ХБП) у 1084 лиц трудоспособного возраста, проходивших профилактический осмотр. Обследование включало определение уровня артериального давления (АД), абдоминального ожирения (АО), уровня креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина (ОХС), глюкозы крови, расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по Cockcroft–Gault (CG), MDRD, CKD-EPI.
Результаты. Оптимальной формулой расчета СКФ является CKD-EPI. Среди трудоспособного населения Краснодара незначительное снижение рСКФCKD-EPI (60–90 мл/мин/1,73 м2) выявлено у 38,7 % обследованных, снижение рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 у 7,5 %. У мужчин снижение рСКФCKD-EPI < 90 мл/мин/1,73 м2 регистрировалась достоверно чаще (p < 0,0001). Распространенность снижения рСКФCKD-EPI у лиц обоего пола достоверно увеличивалась с возрастом (p < 0,001). Выявлена высокая частота модифицируемых ФР развития и прогрессирования ХБП – ожирения (37,5 %), гиперхолестеринемии (51,5 %). Наибольший уровень гликемии и мочевой кислоты, частота сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний зарегистрированы в группе c рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2.
Заключение. Разработка программ по первичной и вторичной профилактике ХБП должна осуществляться с учетом распространенности ФР ХБП и направлена на формирование здорового образа жизни и коррекцию сопутствующих заболеваний.

Ключевые слова: трудоспособное население, снижение скорости клубочковой фильтрации, распространенность

Введение

Концепция хронической болезни почек (ХБП) на сегодняшний день внедрена не только за рубежом, но и в Российской Федерации. Понятие ХБП включает наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза [1]. ХБП остается значимой медико-социальной проблемой и характеризуется прогрессирующим течением с развитием терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН), требующей дорогостоящих методов заместительной почечной терапии [2–5]. В настоящее время ранняя диагностика и профилактика факторов риска (ФР) ХБП рассматриваются как важный стратегический подход к снижению сердечно-сосудистой смертности и увеличению продолжительности жизни населения [1].

Распространенность дисфункции почек в популяции составляет 5–11 % [6], около 40 % взрослого населения имеют повышенный риск развития ХБП вследствие значимого влияния на развитие и прогрессирование хронической дисфункции почек таких факторов риска, как возраст, алкоголь, курение, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции [7, 8]. Между тем только около 25 % лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) информированы о наличии у них ХБП (NHANES, 2005). Следовательно, активное выявление среди трудоспособного населения лиц со сниженной СКФ, факторами риска (ФР) развития и прогрессирования ХБП для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий весьма актуально.

Целью настоящего исследования явилась оценка распространенности снижения СКФ среди трудоспособного населения Краснодара.

Материал и методы

Проведен анализ ФР ХБП у 1084 лиц трудоспособного возраста (старше 18 лет), проходивших регламентированный профилактический медицинский осмотр согласно Паспорту здоровья (форма 025У/ГС) в поликлинике СКАЛ ГБУЗ ККБ № 2, согласно поименным спискам прикрепленных к лечебному учреждению предприятий. Всего обследованы 505 мужчин (46,6 %) и 579 женщин (53,4 %) от 18 до 60 лет, средний возраст – 41,8±10,2 года. Отклик на исследование составил 95,4 %. Расчет выборочной совокупности производился квотным методом на основании официальных данных по Краснодару. Пациенты были поделены по возрастным периодам (всего 7 периодов с шагом по 5 лет) и половой принадлежности. Выполнено измерение артериального давления (АД), окружности талии, расчет индекса массы тела (ИМТ). Абдоминальное ожирение (АО) определяли при ОТ у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см. ИМТ < 25,00 кг/м2 относили к нормальной массе тела; ИМТ ≥ 25,00 ≤ 29,9 кг/м2 – к избыточной массе тела, ИМТ ≥ 30,00 кг/м2 – к ожирению (ВОЗ, 2000). Комплекс лабораторного исследования включал общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень общего холестерина, глюкозы, мочевой кислоты, креатинина). С целью оценки функции почек проведены расчет и сравнительный анализ СКФ (рСКФ) по формулам Cockcroft–Gault [9], MDRD (Modification of Renal Disease Study) [10], CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [11]. В зависимости от величины рСКФ пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа – рСКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2, 2-я – рСКФ = 60–89, 3-я группа – рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. До включения в исследование от всех пациентов было получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistica 7.0. Оценка значимости отличий двух распространенностей признака выполнена с помощью критерия χ2. Оценка значимости отличий двух средних величин осуществлена с помощью t-критерия Стьюдента, парные сравнения – с помощью поправки Бонферони. Корреляционный анализ проведен путем расчета коэффициента корреляции Пирсона (r). Корреляционные связи и различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при р < 0,05. Статистические данные представлены в виде М ± SD.

Результаты

С целью определения наиболее информативной формулы для расчета СКФ в исследуемой популяции нами проведен сравнительный анализ показателей рСКФ, рассчитанных по трем наиболее широко используемым формулам Cockcroft–Gault (CG), MDRD, CKD-EPI.

Для определения наиболее эффективной формулы для расчета СКФ в исследуемой популяции были рассчитаны описательные статистики СКФ по трем разным формулам: рСКФCKD-EPI, рСКФMDRD, рСКФCG. Результаты анализа представлены в табл. 1.

Сравнение средних с помощью t-критерия Стьюдента для парных выборок показало, что измерения СКФ по трем представленным формулам имеют статистически достоверные различия (p < 0,0001). Сравнительный анализ процентных соотношений обследованных с различной степенью снижения рСКФ, определяемой по трем названным формулам, наглядно показывает, что при расчете СКФ по формуле MDRD увеличивается число обследованных с пониженной СКФ, а формула CG имеет обратный недостаток. Расчеты СКФ по формуле CKD-EPI уменьшают вероятность ошибки при принятии решения о включении пациента в группу с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (рис. 1). Поэтому для дальнейшего анализа ФР развития и прогрессирования ХБП мы использовали формулу рСКФ, рассчитанную по CKD-EPI.

Показатели рСКФCKD-EPI ≥ 90 мл/мин/1,73 м2 имели 53,9 % обследованных (40,8 % мужчин и 59,2 % женщин), незначительное снижение рСКФCKD-EPI в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2 зарегистрировано у 38,7 % обследованных (51,5 % мужчин и 48,5 % женщин; p < 0,01). Доля лиц со снижением рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 составила 7,5 % (81 человек), у мужчин частота снижения рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 регистрировалась в 1,9 раза чаще и составила 10,1 против 5,2 % среди женщин (p < 0,0001). Установлено, что частота снижения рСКФCKD-EPI достоверно увеличивалась с возрастом как среди мужчин (p < 0,0001), так и среди женщин (p < 0,0001). Выявлена обратная корреляция рСКФCKD-EPI с возрастом r = -0,522 (p < 0,001); у мужчин r = -0,470 (p<0,001) и у женщин r = -0,587 (р < 0,001). При этом пик распространенности сниженной рСКФCKD-EPI приходился на возрастной период старше 55 лет – 72,9 % (75,8 % мужчин и 69,9 % женщин).

Проведен сравнительный анализ распространенности отдельных ФР ХБП в зависимости от величины рСКФCKD-EPI (табл. 2).

По мере снижения рСКФCKD-EPI увеличивалось число пациентов с АО с пиком распространенности АО в группе с рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 (31,5 %, 38,9 % и 74,1 % соответственно (p < 0,0001). Выявлена обратная корреляция между АО и величиной рСКФCKD-EPI (r = -0,289; p < 0,001 в 1-й группе; r = -0,310, p < 0,001 во 2-й; r = -0,293; р < 0, 001 в 3-й).

Доля лиц с гиперхолестеринемией в целом по выборке составила 51,5 % (51,9 % мужчин и 51,1 % женщин), ее распространенность увеличивалась с возрастом. Средний уровень общего холестерина (ОХС) по мере снижения рСКФCKD-EPI увеличивался, и различия в уровне ОХС между 1-й и 2-й группами, а также между 1-й и 3-й группами были достоверными (p < 0,0001). Выявлена обратная корреляция между уровнем холестерина и рСКФCKD-EPI (r = -0,247; p < 0,001 в 1-й группе; r = -0,292, p<0,0001 во 2-й группе; r = -0,313; р < 0,0001 в 3-й группе).

Наибольший средний уровень гликемии зарегистрирован в группе обследованных c рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2; разница между уровнем гликемии в 1-й и 2-й группах и в 1-й и 3-й группах была достоверной (р < 0,001 и р < 0,0001 соответственно). Обнаружена отрицательная корреляция между уровнем гликемии и рСКФCKD-EPI (r = -0,261; p<0,0001 в 1-й группе; r = -0,247 p < 0,0001 во 2-й; r = -0,445; р < 0,0001 в 3-й).

Выявлены достоверные различия по уровню мочевой кислоты между анализируемыми группами, максимальные средние значения которой зарегистрированы в группе с рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2. Обнаружена положительная корреляция между уровнем мочевой кислоты и креатинином (r = 0,532; p < 0,0001 в 1-й группе; r = 0,653; p < 0,0001 во 2-й; r = 0,623; р < 0,0001 в 3-й).

Проанализирована частота сопутствующих заболеваний в каждой из анализируемых групп. У больных с рСКФ в пределах 60–90 мл/мин/1,73 м2 выявлены следующие сопутствующие заболевания, оказывающие значительное влияние на прогноз и затраты на лечение: ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 21 (5,0 %) пациента, артериальная гипертензия (АГ) – у 109 (26,0 %), перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе – у 2 (0,4 %), сахарный диабет (СД) – у 17 (4,0 %), хроническая обструктивная болезнь легких – у 18 (4,2 %), хронические заболевания почек – у 20 (4,7 %). Вместе с тем у больных с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 сопутствующие заболевания регистрировались достоверно чаще: ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 11,1 % (χ2 = 10,0; p = 0,002), артериальная гипертензия (АГ) – у 40,7 % (χ2 = 19,51; p = 0,0001), сочетание ИБС и АГ – у 22 % (χ2 = 32,6; p = 0,0001), острый инфаркт миокарда в анамнезе – у 3,7 % (χ2 = 18,55; p = 0,0001), сахарный диабет (СД) – у 30 % (χ2 = 112,76; p = 0,0001), хроническая обструктивная болезнь легких – у 19 % (χ2 = 42,18; p = 0,0014), хронические заболевания почек – у 12,3 % (χ2 = 9,32; p = 0,002).

Обсуждение

Таким образом, полученные нами результаты оказались неоднородными в процентном соотношении при отнесении пациентов к той или иной группе по уровню рСКФ и доказали, что наиболее оптимальной формулой расчета СКФ для популяции нашего края является формула CKD-EPI, что согласуется с данными зарубежных исследователей и максимально приближается к данным, получаемым референтным методом плазматического клиренса 99mTcDTPA [12–15].

Результаты нашего исследования, показавшие высокую распространенность потенциально модифицируемых ФР развития и прогрессирования ХБП среди трудоспособного населения Краснодара, в целом сопоставимы с данными других исследований. Вместе с тем, согласно нашим данным распространенность рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2, была ниже (7,5 %) по сравнению с результатами Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Тареева (16 %) [16], данными исследований NHANES III, США (10–16,8 %) [17], PolNef study, Восточная Европа (11,9–15,9 %) [18], CKD-JAC Study groop, Япония (20 %) [16]. Доля лиц с начальным или умеренным снижением рСКФCKD-EPI (60–89 мл/мин/1,73 м2) в нашем исследовании была также ниже (38,7 %), чем в исследовании Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Тареева (66 %) [16]. Это, вероятно, можно объяснить более молодым возрастом, а следовательно, и меньшей долей сопутствующих заболеваний среди обследованных в нашем исследовании. Кроме того, во всех перечисленных исследованиях, за исключением CKD-JAC-Study, для расчета СКФ использовалась формула MDRD, занижающая уровень рСКФ у лиц с наличием ХБП на 6,2 %, с нормальным уровнем СКФ – на 29 %.

Полученные в нашем исследовании данные по распространенности модифицируемых и немодифицируемых ФР ХБП сопоставимы с результатами имеющихся исследований и подтверждают значение гиперхолестеринемии, ожирения, гипергликемии, АГ, возраста как фактора снижения рСКФ [19–25]. В группе лиц с рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 зарегистрированы максимальные средние значения уровня мочевой кислоты, что объясняется тем, что мочевая кислота индуцирует эндотелиальную дисфункцию, вызывая снижение функции почек [26]. Обнаруженное нами наибольшее число лиц с ИБС, АГ, СД, хроническими заболеваниями почек в группе с уровнем рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 соответствует данным международных и отечественных исследований и согласуется с положениями кардиоренального континуума [27–29].

Заключение

Таким образом, наиболее оптимальной формулой расчета СКФ для популяции нашего края является формула CKD-EPI. Среди трудоспособного населения Краснодара выявлена высокая распространенность снижения рСКФCKD-EPI. Незначительное снижение рСКФCKD-EPI (60–90 мл/мин/1,73 м2) зарегистрировано среди 38,7 % обследованных, снижение рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 среди 7,5 %. У мужчин снижение рСКФCKD-EPI < 90 мл/мин/1,73 м2 регистрировалось достоверно чаще (p < 0,0001). Распространенность снижения рСКФCKD-EPI среди лиц обоего пола достоверно увеличивалась с возрастом (p < 0,001). Выявлена высокая частота модифицируемых ФР развития и прогрессирования ХБП – АО (37,5 %), гиперхолестеринемии (51,5 %). У пациентов с рСКФCKD-EPI < 60 мл/мин/1,73 м2 достоверно чаще регистрировались АГ, ИБС, СД, хронические заболевания почек, что в рамках кардиоренального континуума суммарно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. Поскольку большинство факторов риска ХБП обусловлено особенностями образа жизни и является потенциально устранимым, необходимо своевременно выявлять группы риска с последующим их обучением и разработкой программы профилактических мероприятий.

Литература

Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Клиническая нефрология. – 2012. – № 4. – С. 4–26.

Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек // Нефрология. – 2006. – № 10(1). – С. 7–13.

Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации – общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза // Терапевтический архив. – 2007. – № 6. – С. 5–10.

Remuzzi G., Weening J.J. Albuminuria as early test for vascular disease // Lancet. – 2005. – Vol. 365. – P. 556–557.

de Portu S., Citarella A., Cammarota S. et al. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Exp. Clin. Transplant. – 2008. – Vol. 6(2). – P. 144–148.

Coresh J., Selvin E., Stevens L.A. et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States // J.A.M.A. – 2007. – Vol. 298(17). – P. 2038–2047.

Chen J., Munter P., Hamm L.Z. et al. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in US adults // Ann. Intern. Med. – 2004. – Vol. 140. – P. 167–174.

Мухин Н.А., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек // Тер. архив. – 2004. – № 6. – С. 39–46.

Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine // Nephron. – 1976. – Vol. 16 (1). – P. 31–41.

Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine; a new prediction equation // Ann Intern Med. – 1999. – Vol. 130(8). – P. 461–470.

Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H. et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate // Ann. Intern. Med. – 2009. – Vol. 150. – P. 604–612.

Сагинова Е.А., Федорова Е.Ю., Фомин В.В. и др. Формирование поражения почек у больных ожирением // Терапевтический архив. – 2006. – № 78(5). – С. 36–41.

Delanaye P., Cavalier E., Mariat C. et al. MDRD or CKD-EPI study equations forestimating prevalence of stage 3 CKD in epidemiological studies: which difference? Is this difference relevant? // BMC Nephrol. – 2010. – 11: 1186/1471-2369-11-8.

Matsuo S., Imai E., Horio M. et al. Revised equations for estimated GFR from serum creatinine in Japan // Am J Kidney Dis. – 2009. – Vol. 53(6). – P. 982–992.

Науэль Р.Т, Детерева О.А., Каюков И.Г. и др. К проблеме оценки величины скорости клубочковой фильтрации у пациентов с хронической болезнью почек // Нефрология. – 2011. – № 15(1). – С. 104–109.

Шалягин Ю.Д., Швецов М.Ю., Боярский С.Г. и др. Распространенность снижения скорости клубочковой фильтрации как маркера хронической болезни почек у пациентов Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова // Нефрология и диализ. – 2009. – № 11(4). – С. 336–337.

Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) // J. Am. Soc. Nephrol. – 2002. – Vol. 13(5). – P. 1338–1349.

Król E., Rutkowski B., Czarniak P. et al. // J.Am. Soc. Nephrol. – 2009. – Vol. 29(3). – P. 264–73.

Zhang L., Wang F., Wang L. et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a crosssectional survey // Lancet. – 2012. – Vol. 379. – P. 815–822.

Arora P., Vasa P., Brenner D. et al. Prevalence estimates of chronic kidney disease in Canada: results of a nationally representative survey // CMAJ. – 2013. – Vol. 185. – P. 417–423.

Арьев А.Л., Овсянникова Н.А., Арьева Г.Т. Факторы риска развития и прогрессирования патологии почек, сердечно-сосудистой и цереброваскулярной систем едины (взгляд гериатра) // Нефрология. – 2011. – № 15(1). – С. 76–83.

Oh H., Quan S.A., Jeong J.Y. et al. Waist circumference, not body mass index, is associated with renal function decline in korean population: hallym aging study PLoS One. – 2013. –Vol. 8(3). – P. e59071.

Baigent C., Landray M.J., Reith C. et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial // Lancet. – 2011. – Vol. 377:9784. – P. 2181–2192.

Majunath G., Tighiouart H., Ibrahim H. et al. Level of kidney function as a risk factors for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community // J Am Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 41. – P. 47–55.

National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update // Am J Kidney Dis. – 2012. – Vol. 60(5). – P. 850–886.

Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Толкачева В.В. и др. Мочевая кислота-ключевой компонент кардиренометаболического континуума // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – № 4. – С. 95–100.

Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. Рекомендации ВНОК и НОНР // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – № 7(6). Приложение 3.

The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 358. – P. 2560–72.

Bakris G.L., Seraﬁdis P.A., Weir M.R. et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal outcomes with different ﬁxed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): aprespeciﬁed secondary analysis of randomised controlled trial // Lancet. – 2010. – Vol. 375. – P. 1173–1181.

Об авторах / Для корреспонденции

Болотова Е.В. – кафедра терапии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, профессор, д.м.н.
bolotowa_e@mail.ru
Самородская И.В. – руководитель лаборатории изучения прикладных вопросов демографии и экономики здравоохранения в аспекте профилактики ХНЗ ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, профессор, д.м.н.
Дудникова А.В. – аспирант кафедры терапии №1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России
Картавенков С.А. – заведующий централизованной лабораторией ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань»