English
Введение
Цепь взаимосвязанных событий – от факторов риска до развития патологии сердца, сосудов и смерти, по предложению V. Dzau и E. Braunwald [1], получила название “кардиоваскулярный континуум”. Появившиеся в последние годы новые данные о кардиоренальных взаимоотношениях привели к осознанию важности почечного аспекта проблемы [2].
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является прогностически неблагоприятным фактором при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3–6], в то же время сердечная недостаточность может привести к снижению функции почек или усугубить уже имеющиеся ее нарушения [7, 8]. Все это позволило ряду авторов говорить о кардиоренальном синдроме (КРС), под которым понимают патофизиологическое состояние, при котором сочетание дисфункции сердца и почек усугубляет недостаточность каждого органа, повышая летальность при той и другой патологии [9, 10]. Вместе с тем следует отметить, что единого мнения, что понимать под КРС, не существует; ряд авторов КРС называют сочетание сердечной и почечной недостаточности [7, 8], другие под КРС понимают сердечную недостаточность, осложненную нарушением почечной функции [11]. Если нарушение функции почек ведет к сердечно-сосудистым осложнениям, ряд авторов говорят о ренокардиальном синдроме [12]. Одним из первых проблему кардиоренальных взаимоотношений затронул Е.М. Тареев, посвятив застойной почке целый раздел в фундаментальной монографии “Нефриты” [13]. Н.А. Мухин и соавт. [14] характерным для КРС считают общность факторов риска и патогенеза патологии сердца и почек.
C. Ronco и соавт. [15] предложили делить КРС на типы. Тип 1 КРС – тяжелое нарушение функции сердца (кардиогенный шок или декомпенсация ХСН) ведет к острому почечному повреждению. Тип 2 КРС – ХСН приводит к ухудшению функции почек (хронической болезни почек [ХБП]). Тип 3 КРС – быстрое ухудшение функции почек (ишемия почек, гломерулонефрит) ведет к острой дисфункции сердца (аритмия, острая сердечная недостаточность). Тип 4 КРС – ХБП приводит к гипертрофии миокарда, снижению функции сердца и увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений. Тип 5 КРС – системная патология (например, сепсис) приводит к сочетанной сердечной и почечной дисфункциям.
Представленная классификация охватывает весь спектр кардиоренальных взаимоотношений, но имеет очевидные недостатки. В частности, у ряда больных трудно или даже невозможно разграничить 2-й и 4-й типы КРС, т. к., если ХСН начиная с II ФК имеет достаточно четкую клиническую картину, то заболевания почек могут протекать малосимптомно и трудно диагностируются даже при выраженном снижении функции.
Нельзя не согласиться с мнением R.R.J. van Kimmenade и соавт. [16], что прежде чем говорить о КРС, необходимо ответить по крайней мере на три вопроса: отличается ли принципиально КРС от сердечной недостаточности как таковой, должна ли тактика лечения больных с КРС отличаться от таковой при ХСН и как может быть сформулировано определение КРС? Если на первые два вопроса, по-видимому, можно ответить утвердительно, основываясь на достаточно большом числе публикаций на эту тему [7, 8, 14, 17], то вопрос, что считать КРС, остается открытым.
Цель настоящего исследования – проанализировать кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и представить свое видение проблемы.
Материал и методы
Обследованы 368 больных (187 – мужчин, 181 – женщина) с ХСН II–IV ФК. Возраст больных составил от 18 до 84 лет (средний возраст – 60 ± 10 лет). ХСН диагностировали и оценивали согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр), 2006 [18]. Характеристика больных представлена в табл. 1. СКФ рассчитана по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study equation), ХБП диагностирована согласно NKF K/DOQI, Guidelines, 2002 [19].
Среди больных 318 (86,4 %) имели артериальную гипертензию, 70 (19 %) – сахарный диабет, у 42 из них была диагностирована диабетическая нефропатия. Всем больным выполнена эхокардиография. Систолическую функцию левого желудочка считали сохранной при фракции выброса (ФВ) больше 50 % [18].
Результаты обработаны статистически с использованием программы SPSS 13. Достоверность различий при нормальном распределении параметров определена по критерию t-Стьюдента для несвязанных переменных или Манна–Уитни; если распределение отличалось от нормального, рассчитывали χ2; проводился однофакторный корреляционный анализ. Показатели представлены как M ± SD. Различие считали статистически достоверным при р < 0,05.
Результаты
Большинство (247 [67 %]) больных имели ХСН с сохранной фракцией выброса. СКФ составила 68,8 ± 20,9 мл/мин/1,73 м2 (от 18,4 до 142,6 мл/мин/1,73 м2), при этом у 136 (37 %) больных СКФ была < 60 мл/мин/1,73 м2. В табл. 2 дана характеристика основных клинических проявлений у больных с ХСН в зависимости от наличия ХБП. Больные с ХБП были старше, среди них преобладали женщины. В группе больных с ХБП чаще встречались сахарный диабет, фибрилляция предсердий (ФП) и был ниже уровень гемоглобина. Как правило, у больных с ХБП причиной ХСН была артериальная гипертензия.
Из 70 больных сахарным диабетом у 42 диагностирована диабетическая нефропатия. Фибрилляция предсердий наблюдалась у 76 (21 %) больных. Достоверной разницы в величине СКФ не наблюдалось в группах больных с пароксизмальной/персистирующей и постоянной формами ФП (59,1 ± 13,3 и 60,9 ± 14,8 мл/мин/1,73 м2 соответственно, p = 0,6). Наблюдалась обратная связь между СКФ и возрастом больных (r = -0,36; p < 0,001), а также ФК ХСН (r = -0,34; p < 0,001).
Причинно-следственные взаимоотношения между дисфункцией сердца и почек у 136 больных с ХБП были следующими: 7 (5 %) больных до развития ХСН имели ХБП со снижением функции, у 72 (53 %) пациентов ведущим клиническим синдромом была ХСН, которая возникла до развития почечной дисфункции, у 27 (20 %) больных ведущим клиническим синдромом была ХСН, но определить, что первично – патология сердца или почек – не представлялось возможным. У 42 больных сахарным диабетом также невозможно было определить, что появилось раньше – почечная или сердечная дисфункция? На рисунке представлена характеристика причинно-следственных взаимоотношений, согласно нашим представлениям (табл. 3).
Обсуждение
C. Ronco et al. [15] предложили разделять КРС на типы в зависимости от особенностей кардиоренальных взаимоотношений, что оправданно, т. к. позволяет разделить больных по ведущей причине развития КРС. Очевидно, не вполне целесообразно объединять в одну группу все возможные в клинике клинические ситуации, при которых наблюдаются сердечная недостаточность и нарушение почечной функции.
Объяснять нарушение почечной функции у больных ХСН только гипоперфузией почечной ткани, по-видимому, не вполне правомочно. Во всяком случае, при ХСН с систолической дисфункцией и сохранной систолической функцией клубочковая фильтрация существенно не различается [20]. В общих чертах патофизиологическую взаимосвязь между сердцем и почками с точки зрения внеклеточного объема, сердечного выброса и артериального давления описывает гемодинамическая модель A.C. Guyton [21]. Подробное обсуждение патогенеза КРС не входит в задачу настоящего исследования; современное состояние проблемы представлено в ряде обзоров литературы [10, 22].
Из обследованных больных 42 имели диабетическую нефропатию, возникновение которой не обусловлено ХСН, в связи с этим эти больные не могут быть безоговорочно отнесены к 2-му типу КРС, т. к. не исключается наличия у них гипертензивного нефросклероза и снижения функции почек еще до развития ХСН. Ранее нами [23] и другими авторами [6] установлена высокая частота фибрилляции предсердий у больных ХСН с ХБП, при этом повторные тромбоэмболии в сосуды почек могут вести к потере массы функционирующих нефронов и снижению функции почек еще до развития ХСН. Таким образом, разграничить 2-й и 4-й типы КРС (согласно классификации C. Ronco и соавт. [15]) в ряде случаев невозможно.
Мы считаем, что понятие “синдром” следует оставить за 1–4-м типами КРС, когда дисфункция одного органа ведет к дисфункции другого; т. е. не факторы риска или заболевание сердца, а дисфункция одного органа ведет к дисфункции другого. Отечественные авторы, в частности Н.А. Мухин и соавт. [14], считают, что объединяющим для КРС является общность факторов риска и патогенеза процессов дезадаптивного ремоделирования почечной ткани, сосудистой стенки и миокарда. Сам факт общности факторов риска и патогенеза при патологии сердца и почек не вызывает сомнения, однако нам кажется, что такая трактовка излишне расширяет круг больных с КРС и ближе к кардиоренальному континууму, тем более что и сами авторы предпочитают в ряде работ говорить не о КРС, а о кардиоренальных взаимодействиях [17].
При системных заболеваниях могут наблюдаться клинические ситуации, укладывающиеся в острый или хронический кардио- или ренокардиальный синдромы, однако выделять эти случаи в качестве отдельного типа КРС нам кажется нецелесобразным. Для 5-го типа КРС больше подходит термин “сочетанная дисфункция”, т. к. системное заболевание приводит к нарушению функции и сердца и почек.
Четко охарактеризовать причинно-следственные взаимоотношения оказалось практически невозможно у половины обследованных нами больных с ХСН и ХБП. Такая ситуация достаточно типична для ХСН, когда у многих больных только по величине СКФ меньше 60 мл/мин/1,73 м2 диагностируется ХБП. В связи с этим мы считаем целесообразным выделение двух типов хронического КРС или РКС: 1-й – причина и следствие ясны, 2-й– не ясно, что является причиной, а что следствием (в этом случае кардиоренальный или ренокардиальный синдром устанавливается по преобладанию в клинике соответствующей дисфункции). Следует еще раз подчеркнуть, при этом сохраняется главный признак синдрома – взаимосвязь сердечной и почечной дисфункций.
Кардиоренальный и ренокардиальный синдромы должны иметь свою “нишу” с прослеживающейся взаимосвязью между почечной и кардиальной дисфункциями. Следует подчеркнуть, что наличие у больного сочетанной патологии сердца и почек не должно автоматически трактоваться как кардиоренальный или ренокардиальный синдром, это должно делаться только в том случае, если врач видит причинно-следственную связь между дисфункцией сердца и почек или наоборот.
В течение многих лет используется термин “гепаторенальный синдром”, под которым понимают нарушение функции почек у больных с циррозом печени или фульминантной печеночной недостаточностью в отсутствие других причин, которые могут привести к почечной недостаточности [24]; таким образом, не любая печеночно-почечная недостаточность трактуется как гепаторенальный синдром. Е.М.Тареев также возражал против слишком широкой трактовки печеночно-почечного синдрома: “От печеночно-почечного синдрома в более узком смысле следует отличать параллельное, вызываемое одним и тем же патогенным фактором поражение печени и почек воспалительного или дистрофического характера, например септический или ревматический гепатонефрит, амилоидную или жировую дистрофию печени и почек...” [13].
По-видимому, в большинстве случаев рассмотрение КРС в качестве самостоятельного диагноза нецелесообразно. В этом плане существует пример – эксперты Российского общества кардиологов применительно к “метаболическому синдрому” в диагнозе рекомендуют отражать только составляющие матаболического синдрома [25]. Это не умаляет значения метаболического синдрома при определении прогноза, в эпидемиологии, научных исследованиях, лечении и профилактике.
КРС не заменяет полностью понятия “кардиоренальный континуум” [2], он лишь уточняет ситуацию с кардиоренальными взаимоотношениями в рамках континуума на этапе развития сердечной недостаточности. Проблема кардиоренальных взаимоотношений ненова, и именно поэтому даже сегодня сохраняют актуальность слова Е.М. Тареева: “И в наши дни границы между сердечной (кардиоваскулярной) и почечной патологией чуть ли не каждый год несколько смещаются в ту или другую сторону” [26]. В связи с этим можно признать, что, как показано и в других отечественных работах [17], дальнейшее изучение кардиоренальных взаимодействий необходимо прежде всего с точки зрения совершенствования подходов к торможению прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Необходимы разработка и утверждение единых критериев кардиоренальных взаимоотношений (кардиоренального и ренокардиального синдромов). Наши представления о классификации кардиоренальных взаимоотношений указаны в табл. 3.
Таким образом, нарушение функции почек наблюдается у трети больных с ХСН (хронический кардиоренальный синдром), при этом у значительной части больных не удается проследить, что является причиной, а что следствием. Необходимы разработка и утверждение единых критериев кардиоренальных взаимоотношений (кардиоренального и ренокардиального синдромов); авторами предложен возможный вариант классификации.
