Введение

Проведенные эпидемиологические исследования позволяют нам оценить масштабность распространения ХБП в наши дни. Так, в исследовании Xu и соавт. [1] показали отличие распространенности ХБП коренных китайских и американских этнических групп: по сравнению с американскими белыми афроамериканцы, латиноамериканцы и китайцы имели более низкую распространенность ХБП (19,03%, 19,00% и 15,99% vs 10,25%). Распространенность ХБП среди взрослого населения США составляет 11% (19,2 млн), из них со стадией С1 – 5,9 млн (3,3%), С2 – 5,3 млн (3,0%), С3 – 7,6 млн (4,3%), С4 – 400 тыс. (0,2%), С5 – 300 тыс. (0,2%) [2]. Данные Регистра Российского диализного общества сообщают сведения только о пациентах, получающих заместительную почечную терапию, т.е. имеющих ХБП С5, численность которых более 24 тыс. человек. Нефрологи обеспокоены данным вопросом, т.к. ежегодный прирост числа пациентов с ХБП С5 в среднем составляет 10,5%, а их средний возраст – 47 лет. Существуют данные о распространенности ХБП Белгородской области на 2011 г. ХБП составила 184 случая на 1 млн населения, однако 53% случаев ХБП выявлены на стадии С5 [3].

Таким образом, представляет интерес не только распространенность, но и выявляемость на ранних стадиях ХБП до диализа.

Цель исследования – оценить выявляемость и распространенность ХБП у амбулаторных коморбидных пациентов, имеющих факторы риска ХБП в клинической практике.

Материал и методы

Структура исследования

Проведено открытое ретроспективное исследование в соответствии с правилами ICH GCP на базе ГБУЗ ГП № 64 ДЗМ, Филиал 1.

Анализировались амбулаторные карты пациентов, обратившихся в ГБУЗ ГП № 64 ДЗМ, Филиал 1. В течение месяца анализировались амбулаторные карты пациентов, обратившихся на прием к врачу вне зависимости от цели обращения. Было проанализировано 1000 амбулаторных карт. В исследование включены 337 пациентов, соответствовавших критериям включения. Таким образом, набранная когорта пациентов представляла собой коморбидных пациентов, т.е. первым диагнозам являлась гипертоническая болезнь, вторым – либо ишемическая болезнь сердца, либо сахарный диабет.

Критерии включения:

• мужчины и женщины в возрасте от 18 лет и старше;
• наличие коморбидности, т.е. пациент имеет не менее двух хронических заболеваний с повышенным риском ХБП;
• наличие подписанного информированного согласия пациента на участие в клиническом исследовании.

Критерии невключения:

• маловероятное сотрудничество с пациентом во время исследования, недееспособность;
• острые инфекционные заболевания;
• вегетарианство;
• пациенты с ампутированными конечностями;
• пациенты, имевшие миодистрофии, параплегии, квадриплегии;
• пациенты с почечным трансплантатами;
• пациенты, находившиеся на диализе;
• пациенты с онкологическими заболеваниями, находившиеся на лучевой терапии, химиотерапии, терапии;
• пациенты с выраженным истощением;
• пациенты с ожирением крайней степени;
• злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами;
• беременность, период лактации.

Методы обследования

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) в соответствии с Национальными рекомендациями по ХБП [4].

Верифицировали диагноз ХБП в соответствии с рекомендациями KDIGO [5]:

• наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных дважды (временной интервал между исследованиями не менее 3 месяцев);
• выявленное снижение СКФ (>60 мл/мин/1,73 м2), альбуминурия или любые другие клинические маркеры повреждения почки подтверждены на протяжении 3 месяцев;
• СКФ сохраняется <60 мл/мин/1,73 м2 вне зависимости от динамики других маркеров;
• диагностированы необратимые маркеры (признаки) структурных изменений почки при прижизненном морфологическом исследовании или лучевой визуализации.

Методы статистической обработки материалов

Для статистической обработки полученных данных использовали программное обеспечение Statistica 10.0. Нормальность распределения определялась с помощью критерия Шапиро-Уилка и Критерий Колмогорова–Смирнова. При изложении результатов пользовались методами непараметрической и параметрической статистики. Количественные показатели представлены в форме среднее значение (M)±стандартное отклонение (S) или медиана, 25-й и 75-й процентили. Для сравнения групп применялся t-критерий Стьюдента при правильном распределении, критерий Вилкоксона при неправильном. Для сравнения результатов между независимыми выборками применяли критерий Манна–Уитни, для сравнения бинарных распределений использовался χ-квадрат Пирсона. Для сравнения трех или более выборок использовался критерий Краскела–Уоллиса. Для изучения влияния одного или нескольких факторов на рассматриваемый признак проводился расчет отношения рисков. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отвергли при уровне значимости менее 0,05.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице.

Средний возраст пациентов составил 75±7,4 года. Женщин, включенных в исследование, было почти в 2,5 больше, чем мужчин. Почти все пациенты имели избыточную массу тела, из них 71,5% имели абдоминальное ожирение. «Офисное» артериальное давление (АД) в среднем составило: систолическое (САД) 138±24,4 мм рт.ст., диастолическое (ДАД) – 79±11,8 мм рт.ст.

Уровень креатинина крови в среднем составил 93,2±21,4 мкмоль/л, при этом расчетная СКФ по формуле CKD-EPI в среднем составила 77,5±20 мл/мин/1,73 м2. Из 337 пациентов, включенных в исследование, ХБП имели 43% пациентов, из них стадию С2 имели 18,7% пациентов, С3 – 24% пациентов, стадию С4 – 0,3% пациентов. Обращает на себя внимание тот факт, что ни у одного пациента из выявленных при скрининге не было каких-либо специфических «почечных» жалоб. Изучение уровня АД у пациентов с ХБП и без нее показало следующие результаты: средний уровень АД у пациентов с ХБП С2 – 139,6±21,3/79,7±10,4 мм рт.ст., ХБП С3 – 141,4±27,4/79,6±14,4 мм рт.ст., без ХБП – 152,7±29,8/84,5±11,2 мм рт. ст., при этом статистически значимой разницы получено не было p>0,05.

Также статистически значимой разницы не было получено (p>0,05) при изучении индекса массы тела (ИМТ), все группы имели ожирение: ИМТ– 31,9±8,4 кг/м2 у пациентов без ХБП, у пациентов с ХБП С2 ИМТ составил 30,8±5,8 кг/м2, у пациентов с ХБП С3 ИМТ – 30,3±6,4 кг/м2.

Пациенты, сформировавшие группу с ХБП, по полученным результатам, не отличались друг от друга, однако статистическая обработка данных позволила определить зависимость стадии ХБП от возраста пациента (см. рисунок): чем старше возраст пациента, тем выше стадия ХБП (p<0,05).

Риск возникновения ХБП у пациентов с СД 2 типа: OR – 8,24 (95% ДИ – 4,095;16,58, p<0,05. Риск возникновения стенокардии 3ФК был выше у пациентов с ХБП: OR – 2,286 (95% ДИ – 1,129; 4,626), p<0,05, однако риск возникновения инфаркта миокарда у этих пациентов был невысок (OR – 0,444; 95% ДИ – 0,251; 0,789).

Обсуждение

В настоящее время все больше и больше проводится исследований по изучению распространенности ХБП на различных ее стадиях. Наличие ХБП зачастую сопряжено с наличием сердечно-сосудистой патологией. Так, Gifford и соавт. [6] предполагают, что ХБП и сердечно-сосудистые заболевания тесно связаны: в частности, наибольшее значение имеет жесткость сосудистой стенки. Авторы определили скорость пульсовой волны (СПВ) как наиболее чувствительный показатель жесткости сосудов и показали его взаимосвязь с наличием ХБП у пациентов с гипертонией, а в наибольшей степени – с наличием сахарного диабета (СПВ в группе контроля vs группы ХБП: 6,7±0,9 vs 10,4±1,5 м/с, р<0,001). В Иране было проведено исследование по оценке распространенности ХБП [7], в котором авторы показали неуклонный рост распространенности ХБП от 7,6% (95%ДИ 5,7–9,1%) до 25,7% (95% ДИ – 18,2–32,5%) у пациентов с СКФ≤90 мл/мин/1,73 m2 и от 1,1% (95% ДИ – 0,8–1,3%) до 3,7% (95% ДИ – 2,7–4,5 %) у пациентов с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 m2. Рост распространенности заболевания авторы связывают с увеличением продолжительности жизни населения, увеличением распространенности неинфекционных заболеваний, в частности гипертонии и сахарного диабета. В Южной Азии примерно каждый пятый в возрасте от 30 лет имеет диагноз ХБП и факторами риска также считаются гипертония и сахарный диабет [8].

По данным Ю.А. Пигарева и соавт. [9], распространенность ХБП у пациентов Москвы, находящихся на лечении в терапевтическом стационаре (n=565), составляет 47,8% (ХБП С1 – 6,4%, С2 – 18,6%, С3 – 21,2%). Среди поступивших пациентов гипертонию имелои71,3%, сахарный диабет – 16,3%. Также было проведено исследование по распространенности ХБП среди амбулаторных пациентов Москвы Т.Н. Антоновой и соавт. [10], показавшее, что из 1000 пациентов ХБП диагностирована у 57,9%, из них С1 имели 8,4%, С2 – 15,4%, С3А – 23,3%, С3Б – 7,5%, С4 – 3,3% пациентов. Авторы определили взаимосвязь наличия ХБП с возрастом пациентов: у пациентов в возрасте 60–69 лет ХБП выявлялась в 49,5% случаев, в возрасте 70–79 лет – в 66,3% , в возрасте 80–89 лет – в 77,1% случаев (р<0,05). Также имелась прямая зависимость между кардиоваскулярной патологией и ХБП.

Из выше приведенных данных становится очевидным важность распространенности ХБП, особенно среди пациентов, имеющих факторы риска. Однако перед нами встал вопрос не только о распространенности ХБП, а ее выявляемости врачами первичного звена. Мы определили группу коморбидных пациентов как наиболее вероятную группу по заболеванию ХБП. Как говорилось выше, она составила 337 пациентов – это пациенты, обратившиеся к врачу по различным причинам, мы проанализировали их амбулаторные карты и выявили наличие ХБП у 43% пациентов. Статистический анализ данных пациентов с впервые нами выявленным диагнозом ХБП (диагноз гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, возраст, индекс массы тела, уровень артериального давления, данных лабораторных показателей) значимых различий не показал, т.е. эта группа оказалась гомогенной по достаточно большому числу показателей. Однако обращает на себя внимание, что пациенты имели различные стадии ХБП (С2 имели 18,7%, С3 – 24% пациентов, стадию С4 – 0,3% пациентов), стадий С1 и С5 выявлено не было. Наиболее интересен тот факт, что, несмотря на то что риск возникновения ХБП у всех обследованных нами пациентов был высок, диагноз ХБП никому установлен не был. Возможно, это связано с тем, что основная масса пациентов имели вторую и третью стадии, которые, как известно, в большинстве случаев протекают без каких-либо нефрологических симптомов, зачастую единственным симптомом является повышение цифр АД.

Работа была выполнена на базе ГБУЗ «ГП № 64» ДЗМ, Филиал 1, и на кафедре пропедевтики внутренних болезней, общей физиотерапии и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.