Катетеризация сердца и коронарография обычно считаются безопасными интервенционными процедурами. Однако, как и при проведении любой медицинской процедуры, здесь есть некоторые риски. При проведении кардиохирургической процедуры могут наблюдаться некоторые кардиологические осложнения, тогда как другие побочные эффекты процедур специфичны именно для интервенционного вмешательства [1]. Вмешательства на коронарных артериях и хирургические процедуры используются при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) и некоторых врожденных пороков сердца. После этих процедур в разное время могут возникать осложнения кардиологического и некардиологического профиля, причем, по данным H. Goerne и соавт., их клиническая картина варьируется от бессимптомных до крайне тяжелых симптомов, где особое место занимают острые патологические изменения со стороны почек [2]. Внутривенные йодконтрастные вещества используются в медицине уже более 100 лет, начиная с 1923 г., когда E. Osborne и соавт. из клиники Майо провели урографию [3, 4]. Первые сообщения о постконтрастном остром поражении почек (ПК-ОПП) появились в 1945 г., когда E. Bartels и соавт. описали анурию после пиелографии [5]. В последующем стало резко увеличиваться число исследований по выявлению факторов риска, возможных профилактических мер, отдаленных последствий ПК-ОПП, а также попыток снизить нефротоксичность йодсодержащих контрастных веществ (КВ). К сожалению, до сих пор остаются спорными вопросы, требующие дополнительных исследований по изучению принципов безопасного использования йодированных КВ. Несмотря на значительное улучшение их молекулярных свойств за последнее столетие, внутрисосудистое введение йодсодержащего КВ все еще может иметь системные и гемодинамические последствия, в т.ч. и со стороны почек.
По данным S. Virani и соавт., подавляющее большинство интервенционных процедур выполняется при ИБС, распространенность которой в США оценивается в 18,2 млн случаев [6]. По данным Американской ассоциации сердца за последние 2 десятилетия число ежегодно выполняемых диагностических и терапевтических катетеризаций сердца увеличилось на 341%, где ежегодно проводится около 480 тыс. чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и 371 тыс. процедур аортокоронарного шунтирования [7]. Инвазивные процедуры на коронарных артериях, а также хирургические вмешательства могут выполняться пациентам с гемодинамически значимыми врожденными аномалиями коронарных артерий, которые наблюдаются у 1,3–5,6% населения [8, 9].
A. van der Molen и соавт. в своей обзорной статье подчеркивают тот факт, что в 2018 г. Комитет по безопасности контрастных сред (CMSC) Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) выпустил свои рекомендации по т.н. постконтрастному острому повреждению почек [10], обновив свои старые руководства от 2011 г. по профилактике именовавшегося ранее «контраст-индуцированного острого повреждения почек» и описанного F. Stacul и соавт. в 2011 г. [11]. S. Morcos и соавт. в 2002 г. представили важные руководящие принципы по использованию КВ у пациентов на додиализной терапии [12]. Группа экспертов CMSC в 2014 г. представили положения по возможностям использования КВ у пациентов с сахарным диабетом (СД), использовавших метформин [13].
Определение термина «постконтрастное ОПП» и критерии постановки диагноза
З.К. Кокенова в своей статье подчеркивает, что любое научное понятие раскрывается в дефиниции с помощью терминов, которые фактически являются языком науки. Полная определенность значения и устойчивость употребления являются непременным требованием к терминам. Путаница в терминах вызывает непонимание сущности обсуждаемого явления [14]. З.К. Кокенова указывает, что с учетом развития науки часть медицинских терминов устаревает и выходит из употребления, другие меняют свое значение, а для выражения новых научных понятий возникают новые термины. Автор подчеркивает, что появление некоторых новых терминов отражает развитие познания наукой природы болезни [14]. В типичной ситуации оказалось и ОПП при внутривенном и внутриартериальном путях введения КВ. ОПП, наблюдаемое после интервенционных процедур, становится предметом дискуссий, особенно это касается вопросов дефиниции процесса ухудшения почечной функции, ассоциированного с введением КВ. В настоящее время предлагается отличать «контраст-индуцированное острое повреждение почек» (КИ-ОПП), относящееся к случаям, когда контраст был конкретно определен как фактор, вызывающий ухудшение почечной функции, от «постконтрастного острого повреждения почек» (ПК-ОПП), когда имеется совпадающее ОПП после введения КВ, но, вероятно, не вызванное непосредственно контрастом.
В 2002 и 2014 гг. были опубликованы рекомендации по применению КВ у больных на диализе, а также у больных СД, использующих метформин [11, 12]. Эксперты CMSC, обновляя свои рекомендации по т.н. контраст-индуцированной нефропатии (КИН) от 2011 г. по профилактике ОПП, рекомендуют использовать термин «ПК-ОПП» вместо более старого термина «КИ-ОПП» [10]. A. van der Molen и соавт. в своей обзорной статье подчеркивают, что термин «ПК-ОПП» является общим, который следует использовать в случае внезапного ухудшения почечной функции в течение 48 часов после внутрисосудистого введения йодсодержащего КВ. Они описывают ПК-ОПП как корреляционный диагноз [10]. Авторы рекомендуют, что термин «КИ-ОПП» должен быть зарезервирован для случаев, когда может быть показана однозначная причинно-следственная связь между введенным КВ и ухудшением почечной функции [10]. Ф.У. Дзгоева и О.В. Ремизов в обзорной статье отмечают, что до недавнего времени не существовало общепринятого термина для обозначения острой почечной недостаточности, которая представляет собой сложное заболевание со многими возможными причинами и факторами риска [15], именно поэтому эксперты таких нефрологических групп, как ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) [16] и KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [17], работали над поиском подходящего термина. R. Mehta и соавт., анализируя отчет KDIGO по возможностям улучшения ведения пациентов при ОПП, отмечают, что для обозначения ситуации с острой почечной дисфункцией для всех форм ОПП предпочтительным является термин «острая почечная недостаточность» (ОПН) [18]. Однако, как отмечают Ф.У. Дзгоева и О.В. Ремизов, в клинической практике обычно трудно отличить КИ-ОПП от ПК-ОПП, т.к. очень немногие из опубликованных исследований имеют подходящую контрольную группу, позволяющую разделять эти два состояния [15]. Таким образом, как отмечают A. van der Molen и соавт., многие случаи ПК-ОПП, наблюдаемые в клинической практике или зарегистрированные в клинических исследованиях, вероятно, совпадают с введением КВ, но не вызваны именно ими [10]. Однако авторы указывают, что использование диагноза ПК-ОПП в клинической практике несет риск смещения, т.к. не всегда возможно полностью и абсолютно исключить влияние всех потенциальных нефротоксических агентов [10].
Как отмечают эксперты CMSC, диагноз ПК-ОПП обычно основывается на суррогатных показателях абсолютного или относительного изменения уровня сывороточного креатинина (sCr), а не на исходах пациента, таких как почечная недостаточность, потребность в почечной заместительной терапии (ПЗТ) или смертность [10]. Авторы указывают, что ПК-ОПП и КИ-ОПП следует определять как увеличение sCr на ≥0,3 мг/дл, или в ≥1,5–1,9 раза, по сравнению с исходным уровнем (определение KDIGO для ОПП) в течение 48–72 часов после введения КВ [10]. Эксперты KDIGO в своих практических рекомендациях 2012 и 2013 гг. приняли критерии ОПП, кроме того, они рекомендовали разделение его на 3 стадии в зависимости от уровня sCr и/или диуреза (см. таблицу) [19, 20].
Исследования N. Slocum и соавт. показали, что частота ПК-ОПП в значительной степени зависит от используемого определения [21]. S. Weisbord и соавт. отмечают, что относительное увеличение sCr>25% является наиболее чувствительным показателем, а абсолютные значения менее чувствительны [22].
S. Pyxaras и соавт. отмечают, что при проведении исследований по выявлению ПК-ОПП у пациентов при проведении коронарной ангиографии именно относительные определения изменений sCr имели большее прогностическое значение [23]. В другом исследовании C. Budano и соавт. обнаружили, что относительное увеличение уровня sCr завышает ПК-ОПП и абсолютные значения являются более предпочтительными [24].
M. Azzouz и соавт. отмечают, что относительные значения кажутся более чувствительными для пациентов с ХБП-3В: расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) – 30–44 мл/ мин/1,73 м2 и ХБП-2 – рСКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2 [25], кроме того, H. Thomsen и соавт. отмечают, что относительные увеличения sCr оказались чувствительными для пациентов с ХБП-3А (рСКФ – 45–59 мл/мин/1,73 м2) [26]. K. Lakhal и соавт. отмечают, что при исследованиях критических больных с использованием определения, предложенного AKIN, развитие ОПП коррелирует со смертностью в блоках интенсивной терапии [27].
M. Garfinkle и соавт., так же как M. Thomas и соавт., утверждают, что при определении ПК-ОПП (или КИ-ОПП) для констатации наличия ОПП рекомендуется использовать KDIGO: увеличение уровня sCr≥0,3 мг/дл или увеличение sCr в ≥1,5–1,9 раза от исходного уровня [28, 29]. Важным моментом, как отмечают A. van der Molen и соавт., является тот факт, что, по рекомендациям KDIGO, изменение почечной функции должно произойти в течение 48 часов, но CMSC рекомендует сохранять период 48–72 часа после введения КВ как более практичный для диагностики ПК-ОПП в клинической практике, в большинстве случаев – амбулаторной [10].
Распространенность постконтрастного ОПП
По данным K. Modi и соавт. [30], как и S. Hiremath и соавт. [31], сообщаемая частота развития ПК-ОПП в разных исследованиях из-за различных определений ОПП при небольшом размере выборки и гетерогенности популяций пациентов варьируется от <1 до 30%. K. Modi и соавт. отмечают, что в зависимости от применяемого определения ОПП, изучаемой популяции и условий зарегистрированная заболеваемость колеблется от 7 до 11%. Как отмечают S. Hiremath и соавт., средняя дополнительная стоимость более 10 тыс. долл. США связана с пребыванием в больнице, ассоциированном с введением КВ [31]. S. Hiremath и соавт. подчеркивают, что на основании современных определений частота возникновения ОПП после введения КВ колеблется от 2 до 30% [31]. Большинство случаев данных осложнений интервенционных вмешательств полностью обратимы в течение двух–четырех недель. Потребность в ЗПТ возникает редко (от 1 до 4%), менее 50% осложнений требуют длительной ЗПТ [32]. R. Subramaniam и соавт. отмечают, что в группах с высокими факторами риска поражения почек заболеваемость достигает 20–30%, причем риск ОПП снижается при использовании низкоосмолярных КВ [33]. ОПП, ассоциированное с введением КВ, по данным R. Mehta и соавт., является третьей по частоте среди ведущих причин ятрогенного ОПП, где наиболее распространенной причиной является гипоперфузия почек, вызывающая либо преренальное повреждение, либо острый канальцевый некроз [34]. Уровень заболеваемости также зависит от процедуры, при этом K. Modi и соавт., сообщая данные о распространенности ОПП, указывают на варьирование от 1,6–2,3% для диагностических исследований до 14,5% в целом при коронарных вмешательствах, причем у пациентов старше 60 лет частота ОПП составляет 8–16% [35]. Авторы также показали, что у больных острым инфарктом миокарда, перенесших коронарное вмешательство, возраст 75 лет и более является независимым фактором риска развития ОПП [35].
Факторы риска развития ПК-ОПП, связанные с пациентами и процедурами
Ф.У. Дзгоева и О.В. Ремизов в своей обзорной статье отмечают, что нарушение функции почек является наиболее важным фактором риска для развития ПК-ОПП [15]. M. Kanbay и соавт. выявили множество возможных клинических факторов риска для ОПП в целом, таких как пожилой возраст, женский пол, низкий индекс массы тела, классические сердечно-сосудистые и метаболические факторы риска, злокачественные новообразования, воспаление, кровотечение, гиперурикемия [36]. О. Миронова и соавт. у пациентов с анемией и стабильной ИБС, имевших показания к проведению исследований и вмешательств с внутриартериальным введением контрастного вещества, наблюдали тенденцию к более частому развитию ОПП, что требует отношения к анемии как к фактору риска развития КА-ОПП [37]. В мета-анализе контролируемых исследований, проведенном W. Bei и соавт., было показано, что эффект двух факторов риска или более является аддитивным и увеличивает риск развития ПК-ОПП [38].
A. van der Molen и соавт. отмечают, что множество факторов риска связано с типом КВ и тем, как оно вводится [10]. J. Eng и соавт. в своей статье утверждают, что, по данным многочисленных мета-анализов, доказательств того, что изоосмолярные КВ связаны со значительно более низкой частотой ПК-ОПП, чем неионные, низкоосмолярные КВ не обнаружены [39]. Однако J. McDonald и соавт., напротив, утверждают, что риск развития ПК-ОПП увеличивается при использовании ионных высокоосмолярных КВ [40]. M. Kanbay и соавт. утверждают, что повторное введение КВ в течение короткого интервала (48–72 часа) увеличивает риск развития ПК-ОПП [36]. Авторы указывают также на свидетельства о влиянии дозы КВ (концентрация КВ x объем КВ), а также о зависимости от пути введения [36]. J. Kooiman и соавт. считают, что нет достаточных доказательств того, что доза является проблемой при внутривенном введении КВ [41]. Также авторы подчеркивают, что для непосредственного внутриартериального введения КВ желательно поддерживать соотношение доз КВ (в граммах йода) к абсолютной рСКФ (в мл/мин, скорректированное на площадь поверхности тела) ниже 1,1 [41] или, как утверждают Y. Yuan и соавт., требуется сохранять отношение объема КВ (в мл) к рСКФ (в мл/мин/1,73 м2) ниже 3,0 [42].
Положительная связь между увеличением частоты возникновения ОПП и увеличением количества КВ во время процедуры была документально подтверждена также и другими исследованиями [43, 44]. M. Batra и соавт. [45], а также T. Tsai и соавт. [46] имели такие же результаты относительно количества КВ и СД. По их наблюдениям, другие характеристики пациента, такие как женский пол, ХБП, артериальная гипертензия, дислипидемия, анемия в анамнезе и застойная сердечная недостаточность, были в значительной степени связаны с развитием ПК-ОПП после первичного ЧКВ [47]. Кроме того, пациенты, у которых развилась ПК-ОПП, имели более длительное пребывание в больнице, значительно более высокий уровень внутрибольничной смертности и повышенное число осложнений после процедур, таких как необходимость в искусственной вентиляции легких и кровотечения [47].
G. Dangas и соавт. было высказано предположение, что повышенный исходный уровень sCr можно рассматривать как суррогатный маркер обширного и тяжелого атеросклероза, нестабильности кровообращения и серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [48].
Учитывая последствия ОПП после введения КВ, E. Chong и соавт. подчеркивают важность принятия превентивных профилактических стратегий, фармакологических или нефармакологических вмешательств [49]. Авторы в многоцентровом клиническом исследовании сообщили, что 12-часовой режим предварительной гидратации хлорида натрия может предотвращать ПК-ОПП [49]. S. Jo и соавт. [50] в своем исследовании оценивали эффективность высоких доз аторвастатина в профилактике ПК-ОПП, но данные не подтвердили роль высоких доз аторвастатина в предотвращении данного осложнения со стороны почек. T. Nawa и соавт. [51] сообщили, что у пациентов с плохой функцией почек непрерывная внутривенная инфузия никорандила в течение 4 часов до и 24 часов после процедуры в значимой степени предотвращает ПК-ОПП после планового ЧКВ. Аналогичные результаты о возможностях профилактического применения сульфата магния при внутривенном введении в отношении ПК-ОПП были получены A. Firouzi и соавт. [52].
В клинических условиях решающее значение имеет раннее выявление пациентов с повышенным риском развития КИН, поэтому в различных исследованиях были предложены различные методы стратификации риска. Так, R. Mehran и соавт. [53] разработали простую шкалу для стратификации пациентов с высоким риском развития ПК-ОПП, которая с тех пор была проверена и использовалась в исследованиях R. Abellas-Sequeiros и соавт. [54]. A. Kurtul и соавт. [55] проверили соотношение нейтрофилов к лимфоцитам для стратификации риска и сообщили, что это повышенное соотношение является независимым предиктором ПК-ОПП среди пациентов, перенесших ЧКВ по поводу инфаркта миокарда без подъема сегмента ST. A. Kurtul и M. Duran [56] сообщили, что фрагментированный комплекс QRS является независимым предиктором ПК-ОПП после первичного ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST. Аналогичным образом S. Goussot и соавт. [57] сообщили о возможности использования N-концевого фрагмента натрийуретического пептида про-B-типа для выявления пациентов из группы риска. О хорошей прогностической ценности шкалы CHA2DS2-VASC (Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes mellitus, Stroke, Vascular disease, Age, Sex category) для идентификации пациентов с более высоким риском развития ПК-ОПП после срочного ЧКВ по поводу острого коронарного синдрома сообщили A. Kurtul и соавт. [58], а D. Ozturk и соавт. [59] пришли к выводу, что логистический клинический синтаксический балл может быть использован для повышения точности стратификации риска развития КИН.
Заключение
Несмотря на многолетние исследования, посвященные изучению осложнения инвазивных исследований и вмешательств с введением КВ со стороны почек, остаются спорными вопросы дефиниции, патофизиологии, а также критериев диагностики ПК-ОПП, его распространенности и факторов риска развития почечных осложнений. M. Hossain и соавт. теорию развития ПК-ОПП рассматривают как сочетание вазоконстрикции, ишемии, гипоксии и прямого токсического действия на клетки почечных канальцев [60]. Гемодинамические изменения и лекарства могут усугубить возможность развития ОПП после введения КВ. КВ могут ухудшать кровоток с увеличением вязкости крови и снижением деформируемости эритроцитов. А последующий внутрисосудистый сладж вызывает локальную ишемию и активацию активных форм кислорода, что может вызывать повреждение канальцев на клеточном уровне. Причем риск ПК-ОПП намного выше при артериальном введении контраста по сравнению с венозным введением контраста. Следующим важным моментом для клинической практики, особенно при ведении больных СД, использующих метформин, является возможность развития лактоацидоза при дисфункции почек и ОПП. Именно поэтому FDA (Food and Drug Administration) рекомендует проводить прием метформина в день контрастного воздействия и через 48 часов после процедуры. Другой причиной повреждения почек является индуцированная катетером аэроэмболия в микроциркуляторном русле почечной ткани, а обнаруживаемые лабораторные отклонения могут включать эозинофилию при ОПП, развившемся в результате холестериновой атероэмболии, где при физикальном обследовании можно обнаружить патогномичные признаки (синюшные пальцы на ногах и ретикулярное ливедо/ Livedo reticularis) или симптомы интерстициального нефрита, вторичного по отношению к лекарственным препаратам (обычно сопровождающегося сыпью) [60].
То есть при изучении причин ПК-ОПП нельзя концентрировать внимание исследователя только на факте введения КВ. Поэтому, как указывают A. van der Molen и соавт., термин «ПК-ОПП» является оптимальным для дефиниции ситуаций, когда происходит снижение функции почек после внутрисосудистого введения КВ [10]. Авторы вполне логично утверждают, что в отличие от некоторых старых терминов ПК-ОПП не означает, что причиной ОПП является именно КВ, причем эксперты CMSC считают, что основным фактором риска для развития данной острой формы почечного повреждения является исходно имевшееся нарушение функции почек [10]. Следует подчеркнуть, что риск истинного ПК-ОПП в прошлом был завышен, а при правильном устранении многих других причин ОПП у пациентов с ХБП риск почечного повреждения при использовании современных низкоосмолярных КВ является низким, причем, как указывают эксперты CMSC, вводятся они внутривенно или внутриартериально.
Таким образом, по-прежнему крайне важно предвидеть и предотвращать постконтрастное снижение экскреторной функции почек с помощью комплексных оценок прогнозирования риска и допроцедурного увеличения объема даже в чрезвычайных ситуациях и состояниях, чувствительных ко времени, что требует проведения дальнейших исследований, посвященных изучению ОПП, ассоциированных с введением КВ.
